Dyskusja na temat wynagrodzeń powinna być wielowymiarowa, a w tej chwili nie jest. Pytania i wątpliwości, jakie się pojawiają, zostają z góry zakwalifikowane jako obrona „stanu posiadania”, a być może nawet – przejaw „pazerności”. Problem w tym, że decydenci – przynajmniej w tej chwili – skupiają się tylko na skutkach, a nie na przyczynach obecnego kryzysu, którego wynagrodzenia są jednym z elementów.
Fot. Adobe Stock
- Każdy ruch, każda decyzja narzucająca rozwiązania w obszarze czy to wynagrodzeń, czy warunków pracy, ma skutki dla systemu, dla pracowników, dla płatnika i dla obywateli
- Fakt, że MZ przywołuje stanowiska organizacji samorządów terytorialnych różnych szczebli, powinien być argumentem za rozszerzeniem grona, w którym o tych zmianach będzie się rozmawiać
- Formalnie wszystko będzie w porządku: można rozmawiać o kontraktach bez kontraktowców, można rozmawiać o podmiotach leczniczych bez udziału reprezentacji organów założycielskich. Ale czy to dobrze rokuje?
- W pierwszych komentarzach płynących ze środowiska lekarskiego mowa jest najczęściej o efekcie wzmocnienia prywatnego sektora ochrony zdrowia, który dostanie „na tacy” z jednej strony pracowników (lekarzy), z drugiej – pacjentów
- Decydenci mogą udawać, że tego nie widzą, ale system przez lata równoważyły wyzysk ekonomiczny pracowników oraz ich zgoda na działania poza granicami bezpieczeństwa (własnego i pacjentów)
Ministerstwo Zdrowia do 7 listopada czeka na uwagi strony społecznej do przedłożonych propozycji zmian w obszarze wynagrodzeń. Problem polega na tym, że za same propozycje resort zdrowia nie bierze jak na razie odpowiedzialności, posiłkując się stanowiskami przygotowanymi w ostatnich miesiącach przez różnych interesariuszy systemu. Brakuje oceny skutków ewentualnych regulacji.
Oczywiście nie chodzi tu o formalny wymóg, bo ocena skutków regulacji jest niezbędna w procesie legislacyjnym, nie na etapie rozpoczynającego się dialogu społecznego. Ale warto pamiętać o dwóch kwestiach: Ministerstwo Zdrowia nigdy specjalnie – posługując się językiem młodzieżowym – nie umiało w OSR. Ileż to razy czytaliśmy w załącznikach do projektów, że wprowadzane zmiany spowodują zerowe skutki finansowe? A gdy już pojawiały się wyliczenia, było jeszcze gorzej: gdy w 2017 roku trwały prace nad ustawą 6 proc. PKB na zdrowie, miliardy złotych fruwały we wszystkie strony. Gdy w 2022 roku finalizowano prace nad nowelizacją ustawy o minimalnym wynagrodzeniu, w OSR można było przeczytać co prawda (między innymi), że: „projekt ustawy wpłynie na rodzinę, obywateli oraz gospodarstwa domowe, a także osoby starsze i niepełnosprawne. Skutkiem wprowadzanych regulacji jest wzrost zainteresowania zatrudnieniem w podmiotach leczniczych. W efekcie proces ten ma mieć przełożenie na liczbę i profesjonalność zatrudnionej w podmiotach leczniczych kadry medycznej, a tym samym wyższy poziom bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli” – jednak autorzy nie pokusili się o oszacowanie kosztów regulacji, wykraczające poza drugie półrocze 2022 roku – mimo podejmowania decyzji o charakterze bezterminowym.
Nie ma żadnych wątpliwości, że każdy ruch, każda decyzja narzucająca rozwiązania w obszarze czy to wynagrodzeń, czy warunków pracy, ma skutki dla systemu, dla pracowników, dla płatnika i dla obywateli (zwłaszcza zaś dla pacjentów). Takie skutki będą mieć tym bardziej decyzje, które bez wątpienia można nazwać rewolucyjnymi, a które w tej chwili leżą na stole, przy którym zasiądą przedstawiciele strony pracowników (związków zawodowych), pracodawców i rządu.
Wydaje się, że ten skład będzie niekompletny. Już choćby fakt, że Ministerstwo Zdrowia przywołuje stanowiska organizacji samorządów terytorialnych różnych szczebli, powinien być argumentem za rozszerzeniem grona, w którym o tych zmianach będzie się rozmawiać. Samorządy – wojewódzkie, powiatowe, miejskie – będą musiały sprostać wyzwaniom, jakie stworzą (ewentualne) nowe regulacje. Będą musiały również ponosić konsekwencje decyzji wykuwających się bez nich. Osobną kwestią jest reprezentatywność strony pracowniczej, jeśli chodzi o zawody lekarskie: w posiedzeniu plenarnym Trójstronnego Zespołu będzie brać udział przewodnicząca OZZL, jednak trudno nie zauważyć, że lekarze pracujący na podstawie kontraktów (czyli znakomita większość specjalistów) nie będą reprezentowani. Formalnie wszystko będzie w porządku: można rozmawiać o kontraktach bez kontraktowców, można rozmawiać o podmiotach leczniczych bez udziału reprezentacji organów założycielskich. Ale czy to dobrze rokuje?
Dyskusja na temat wynagrodzeń powinna być wielowymiarowa, a w tej chwili nie jest. Pytania i wątpliwości, jakie się pojawiają, zostają z góry zakwalifikowane jako obrona „stanu posiadania”, a być może nawet – przejaw „pazerności” (domyślnie: czerpiącego największe korzyści ze status quo środowiska lekarskiego). Problem w tym, że decydenci – przynajmniej w tej chwili – skupiają się tylko na skutkach, a nie na przyczynach obecnego kryzysu, którego wynagrodzenia są jednym z elementów. W finansach NFZ zionie potężna wyrwa: ustawa o wynagrodzeniach minimalnych oraz przede wszystkim model jej wdrażania są niewątpliwie bezpośrednią przyczyną tej luki. Jednak o wiele ważniejsza jest przyczyna pośrednia, determinująca i ten kryzys, i wszystkie inne, z jakimi boryka się system: wieloletnie, liczone w dekadach, niedofinansowanie systemu i niski bieżący poziom wydatków na zdrowie. Oszukujemy się (dajemy się oszukiwać), że przekroczyliśmy 6 proc. PKB i dumnie zmierzamy w kierunku 7 proc., podczas gdy bieżące wydatki publiczne na zdrowie z ledwością dobijają do 5,5 proc.
Jedyne dwa lata, w których system ochrony zdrowia odczuł realną poprawę, to lata 2022–2023. W czasie pandemii pojawiło się kilkadziesiąt miliardów złotych, w 2023 roku rozwiązano utworzone dzięki niedowykonaniom rezerwy. W jednym i drugim przypadku szeroki strumień pieniędzy popłynął na wynagrodzenia pracowników.
Paradoksalnie rzucenie tych pieniędzy wygenerowało obecne problemy i „patologie”, które MZ chce zwalczać zmianami zasad w umowach cywilnoprawnych, których celem jest (a na pewno będzie skutkiem) ograniczenie liczby wykonywanych procedur. Czy powinniśmy iść tą drogą? Jednym z mierników wydajności systemów jest liczba wykonywanych endoprotezoplastyk stawów biodrowych i kolanowych (łącznie). W raporcie OECD i Komisji Europejskiej z ubiegłego roku porównano dane z lat 2020 i 2022. W Polsce w 2022 roku takich zabiegów wykonano 152 w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców, a w ciągu dwóch lat uzyskaliśmy niewielki progres (trzeba wziąć pod uwagę, że rok 2020 oznaczał zapaść zabiegów planowych). Średnia UE to 202, a liderzy europejscy – Szwajcaria, Niemcy i Austria – mają wskaźnik powyżej 300. Polska natomiast jest jednym z najgwałtowniej starzejących się społeczeństw. I – co pokazuje raport OECD – jesteśmy krajem, w którym pacjenci na takie operacje czekają najdłużej, mimo że czas oczekiwania udało się w ostatnich latach skrócić. To był jednak tylko – wszystko na to wskazuje – incydent, tak jak incydentalnie, dzięki COVID-19, pojawiły się w systemie pieniądze.
Na takie „incydenty” nie można już liczyć, więc potrzeby zdrowotne będą opłacane inaczej. W pierwszych komentarzach płynących ze środowiska lekarskiego mowa jest najczęściej o efekcie wzmocnienia prywatnego sektora ochrony zdrowia, który dostanie „na tacy” z jednej strony pracowników (lekarzy), z drugiej – pacjentów. To spore uproszczenie, ale nie można tego scenariusza bagatelizować.
Co prawda głośno (znów) o możliwych scenariuszach spuszczania „żelaznej kurtyny” między sektorami publicznym i prywatnym (łącznie z koniecznością dokonania wyboru, czy podmiot realizuje świadczenia „na NFZ”, czy w innym modelu finansowym), co – według autorów tych pomysłów – zniechęciłoby lekarzy do opuszczania sektora publicznego, ale nie wydaje się, by rządzący byli w stanie udźwignąć chaos, który taki krok musiałby za sobą pociągnąć.
Nie to jest jednak problemem. W czasie pandemii i bezpośrednio po niej realnym zagrożeniem była emigracja wewnętrzna, czyli przepływ lekarzy z sektora publicznego do prywatnego. On się nie zrealizował głównie dzięki benefitom płacowym. Wpłynęły one również na gotowość do wyjazdów do innych krajów. Można nawet było zaobserwować zjawisko odwrotne, łącznie z powrotami do zawodu lekarza specjalistów od lat związanych choćby z firmami farmaceutycznymi czy ubezpieczeniowymi.
To zjawisko może się jednak w każdej chwili odwrócić, a decydenci – myśląc o zmianach (nie korektach, tylko rewolucyjnych wręcz zmianach) – powinni zadać sobie na przykład pytanie: czy z punktu widzenia wykształconego w Polsce specjalisty bardziej opłaca się podjąć pracę kilkaset kilometrów (maks. 2 godziny samolotem) od miejsca zamieszkania za kwotę zbliżoną do maksymalnej, jaką może otrzymać pracując w Polsce, ale w mniejszym wymiarze czasu i na podstawie umowy etatowej ze wszystkim jej benefitami?
Zwłaszcza w przypadku młodszych specjalistów – którzy dużych szans na stawki maksymalne nie mają, natomiast z pewnością mają kapitał językowy i kulturowy odpowiedni do pracy w krajach Europy Zachodniej – stawianie takich pytań ma zdecydowanie sens. Tym większy, że system oparty na wiecznym niedoborze nie stwarza szans na budowę tego, co młodsze pokolenia lekarzy uważają za normę, jeśli chodzi o bezpieczne warunki pracy.
Decydenci mogą udawać, że tego nie widzą, ale ów system równoważyły przez lata wyzysk ekonomiczny pracowników oraz ich zgoda na działania poza granicami bezpieczeństwa (własnego i pacjentów). Gdy personel – tak jak ostatnio rezydenci psychiatrii – mówi: „dość”, pojawia się problem.
Warto przy tym wciąż czytać raporty międzynarodowych instytucji: w przywoływanym już „Health at a Glance 2024. Europe” jasno napisano: w tej chwili deficyt pracowników medycznych na Starym Kontynencie to 1,2 mln osób. W tej grupie są też lekarze i nawet jeśli stanowią stosunkowo niewielką część luki kadrowej, są najtrudniej zastępowalni. Proste recepty w stylu „nakaz odpracowania studiów” mają tę wadę, że są... proste.
Czy pacjenci „przejdą” do sektora prywatnego i będą (jeszcze) więcej płacić za leczenie z własnej kieszeni? Część ekspertów uważa, że Polacy są na to zbyt biedni. I z pewnością mają rację, ale tu otwiera się pole dla (dalszego) rozwoju ubezpieczeń zdrowotnych. Zresztą trudno abstrahować od rzeczywistości, wiele obszarów medycyny, a przede wszystkim świadczeń – zgoda, realizowanych w opiece ambulatoryjnej – jest już faktycznie sprywatyzowanych. Zgoda, dotyczy to głównie dużych miast, ale przecież jednym z wyzwań stojących przed polskim systemem jest brak równowagi w rozmieszczeniu kadr, bowiem specjaliści są skupieni przede wszystkim w dużych miastach. Również tam dynamicznie rozwija się sektor świadczeń finansowanych prywatnie.
Gorsza dostępność świadczeń w sektorze publicznym – a skutkiem zmian musi być redukcja liczby procedur i wydłużenie kolejek – w oczywisty sposób zmusi (część) pacjentów do skorzystania z komercyjnych usług medycznych. Większość pacjentów zapłaci dłuższym czasem oczekiwania w kolejce. Innego wyjścia nie będzie.
