Najważniejszym, podstawowym zadaniem prezesa NFZ jest zbilansowanie planu finansowego Funduszu. Zapewnienie pacjentom równego dostępu do świadczeń to zadanie bardzo ważne, ale to zrównoważony budżet jest tym kluczowym – przekonywał podczas drugiego dnia EEC Jakub Szulc, wiceprezes NFZ.
Fot. Stach Leszczyński / PAP
W czwartek podczas Europejskiego Kongresu Gospodarczego na ścieżce zdrowotnej kontynuowano rozmowy na temat finansowania ochrony zdrowia i siłą rzeczy nie były to jedynie teoretyczne rozważania na temat optymalnego modelu, jaki moglibyśmy czy powinniśmy wybrać. Wypowiedzi ekspertów zdominowały wątki dotyczące „tu i teraz”, czyli krytycznej sytuacji finansowej płatnika. Jak krytycznej? Minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda już w środę mówiła, że tegoroczna luka wynosi w tej chwili ok. 17 mld zł. Zakładając, że budżet państwa – w tym budżet ministra zdrowia – znajdzie „jakieś” pieniądze (ile? kiedy? skąd?) i przekaże je płatnikowi w formie dotacji, trzeba i tak założyć, że konieczne – w ramach fundamentalnej misji równoważenia budżetu – będzie cięcie kosztów.
Otwarcie mówił o tym w środę prezes Filip Nowak, powtórzył to w czwartek wiceprezes Jakub Szulc. Jeszcze nie wiadomo dokładnie kiedy, ale i AOS, i niektóre zabiegi operacyjne (zaćma) wejdą na ścieżkę, na której już jest ambulatoryjna diagnostyka kosztochłonna: pozostaną nielimitowane, ale faktycznie zostaną na nie nałożone poważne ograniczenia. Z punktu widzenia finansowania – na świadczeniodawców, z punktu widzenia dostępności – dla pacjentów.
Dr Bernard Waśko, dyrektor NIZP PZH-PIB, były wiceprezes NFZ i współautor pierwszego raportu o luce finansowej NFZ (czerwiec 2024) nie pozostawił cienia wątpliwości. – W budżecie NFZ brakuje ponad 20 mld zł. Najwięcej po stronie kosztów waży ustawa o wynagrodzeniach minimalnych, która w tej chwili rozwiązuje nieistniejący problem. Nie ma problemu niskich wynagrodzeń w ochronie zdrowia, nie ma problemu migracji pracowników – wskazywał, podkreślając, że ustawa gwarantująca systematyczne, wysokie podwyżki pracownikom w jednym tylko obszarze, stoi w dodatku w sprzeczności z innymi politykami publicznymi państwa. Ale były wiceszef NFZ wskazał też inny obszar generujący koszty, czyli bezpłatne leki dla wybranych grup wiekowych. – Tu również mamy kilka miliardów złotych wydawanych na rozwiązywanie nieistniejącego problemu – podkreślił, odnosząc się do decyzji dotyczących rozszerzenia programu 75+ na osoby od 65. roku życia oraz populację pediatryczną.
Warto przypomnieć, że te dwa obszary w środę jako wymagające korekty wskazał również prezes NFZ i raczej nie ma mowy o przypadku. I Nowak, i Waśko przyznawali jednocześnie, że bardzo trudno byłoby liczyć na zmiany ustawowe, co wskazuje, że obydwaj swoimi wypowiedziami starali się przypomnieć o możliwościach czy też narzędziach, jakimi dysponuje minister zdrowia. Zresztą dr Bernard Waśko nawet się z tym nie krył: – Prezes NFZ podjął już interwencję na swoim poziomie, w tym, co zależy od jego decyzji – tłumaczył, nawiązując do wydanego zarządzenia i kolejnych, które są zapowiadane. – Te inicjatywy są potrzebne, bo nie można nie robić nic.
Jakie są możliwości Ministerstwa Zdrowia bez zmiany ustaw? W kwestii wynagrodzeń – wybranie najmniej kosztownej rekomendacji, która będzie oznaczać realizację literalnych zapisów ustawy (podwyżki do wysokości wynagrodzeń minimalnych tylko pracowników wskazanych wprost w ustawie, zatrudnionych na etat). W sprawie list leków bezpłatnych – ich kształt. To, co na listach się znajduje, zależy tylko od decyzji MZ – może to być decyzja o wpisaniu na listę, ale też o usunięciu z niej. Resort zdrowia już jesienią wpisał do „planu oszczędnościowgo” zmiany w wykazach leków bezpłatnych, co miało dać w skali roku ok. 1,5-2 mld zł oszczędności, ale po upublicznieniu pisma skierowanego do Ministerstwa Finansów nie tylko resort zdrowia, ale i rząd odcięły się od tych planów, twierdząc, że to jedynie „tematy do dyskusji”.
Jakub Szulc przypomniał fakty znane, ale dla polityków – wszystkich opcji – niewygodne. – Od zawsze pokutowało myślenie, że niezależnie od tego, ile zadań by płatnikowi nie dodać, Fundusz udźwignie, bo przychody ze składki rosną z większą dynamiką, niż założona. Ale w ostatnich latach dołożono tyle kosztownych zadań, że dynamika wzrostu składki zdrowotnej absolutnie nie nadąża za wzrostem kosztów – przypomniał dodając, że choć w ostatnich latach Polska należała do krajów OECD, które mogą się pochwalić największą dynamiką wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, to tempo jest nie do utrzymania, bo idące w dziesiątki miliardów złotych dotacje z budżetu państwa też mają swoje granice.
– Mówiłem o tym, i powtórzę raz jeszcze. W projekcie nowelizacji ustawy podwyżkowej z 2022 roku w ocenie skutków regulacji wpisano „zero złotych” przez dziesięć lat. W 2026 roku koszt realizacji tej ustawy wyniesie 72 mld zł. Może miliard złotych mniej, może więcej – nie znamy jeszcze rekomendacji AOTMiT – przypominał wiceprezes Funduszu. Budżet płatnika wynosi 220 mld zł, z czego wynika, że koszt realizacji ustawy podwyżkowej zbliża się – w tej chwili – do jednej trzeciej środków będących w dyspozycji Funduszu. – Domknąć plan finansowy musi Fundusz, nikt za nas tego nie zrobi. Od tego, czy i jakie dotacje przepłyną z budżetu państwa, będą zależeć kolejne decyzje płatnika – stwierdził.
W trakcie dyskusji nie mogło zabraknąć też tematu Czarnego Tygodnia i, szerzej, sytuacji szpitali powiatowych. Jakub Szulc podkreślał, że nie tylko placówki powiatowe, ale wszyscy interesariusze systemu powinni przyjąć do wiadomości, że czas, w którym wszystkie części systemu były „względnie poukładane”, już minął. – To już jest za nami. Wszystkim się wydaje, że jest tak, jak było. Nie jest. Dynamika kosztów systemu tak bardzo rozjechała się z dynamiką przychodów, że czas na decyzję o zmianie struktury systemu – ocenił. Częścią tej zmiany powinny być również zmiany własnościowe szpitali – obecna struktura, jak mówił Szulc, to dziedzictwo reform samorządowej i zdrowotnej z 1999 roku i nie odpowiada ona aktualnym wyzwaniom, zaś mnogość organów założycielskich uniemożliwia lub co najmniej utrudnia i spowalnia podejmowanie decyzji i ich realizację.
– Musimy absolutnie wywrócić stolik. Usiąść i jeszcze raz ten system rozpisać na nowo – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Jak podkreślała, regulator powinien sam sobie odpowiedzieć na pytanie, jaki system chce stworzyć, ponieważ od ponad dekady ochrona zdrowia funkcjonuje w swoistym zawieszeniu. – Jest trochę jak taka magma, śnieżna kula, która kręci się, do niej się przyklejają kolejne inicjatywy i pomysły na to, co zrobić, ale ten twórca, który pchnął tą śnieżną kulę, on nie wykreował i nie narysował tej architektury, do której budowy mamy wszyscy się włączyć – tłumaczyła ekspertka.
W jej ocenie sytuacja jest krytyczna i na pewno dojrzała do radykalnych zmian. – Nie utrzymamy archaicznego systemu, w którym płaci się tylko za dostępność zasobów bez względu na to, czy są używane i czy ich użycie przynosi uzysk zdrowotny – mówiła. – Musimy płacić za uzysk zdrowotny. Bez uzysku zdrowotnego nie przekonamy Polaków do tego, żeby zwiększyć składkę zdrowotną z 9 do 10 czy do 11 proc. Nie przekonamy polityków do tego, żeby inwestycje w zdrowie traktować jako kapitał polityczny i że na zdrowiu niekoniecznie trzeba wybory przegrać, tylko że na zdrowiu wybory można wygrywać.
Czy to jest realne? Prezes AOTMiT studził zapał. – Nie jesteśmy jeszcze na tyle dojrzałym systemem, żeby całkowicie przejść na finansowanie związane z jakością leczenia – stwierdził Daniel Rutkowski. – Posiadamy dane kosztowe, ale nie mamy wystarczających danych związanych z procesem leczenia. Nie w każdym obszarze jesteśmy w stanie opracować mierniki, żeby zmierzyć obiektywnie jakość.
