Potrzebujemy strategii zwiększania nakładów na zdrowie. W jakim tempie, po pierwsze. Jak – po drugie. W tej kolejności. To są wyzwania dla rządu, dla ministra zdrowia. Ułożenie systemu na nowo, rozwiązania zasadnicze. Nie ograniczanie się do tego, jakie leki będą na listach „S”. I z całym szacunkiem, nie asystowanie konsolidującym się oddziałom dwóch czy trzech szpitali powiatowych. Potrzebujemy dużo więcej – mówi Marek Balicki.
Dr Marek Balicki. Fot. Newseria
Małgorzata Solecka: Debata wokół centrów zdrowia psychicznego, przyszłości reformy, może jeszcze nie trafiła pod strzechy, ale na salę plenarną Sejmu z pewnością. Podczas ostatniego posiedzenia posłowie odpytywali Ministerstwo Zdrowia m.in. o odejściu z Rady ds. Zdrowia Psychicznego grupy ekspertów, wśród których jest również Pan. Nie wiem, czy trzeba pytać dlaczego eksperci odeszli, natomiast chyba trzeba zadać pytanie, dlaczego tak późno?
Marek Balicki: Na posiedzeniach Rady od wielu miesięcy trwały coraz bardziej poważne, ale i kierunkowo niepokojące, dyskusje na temat rozwiązań systemowych. Wiadomo było, że resort nie będzie chciał przedłużać pilotażu o kolejny rok i nadchodzi czas rozstrzygnięć, w jaki sposób pilotaż się zakończy. Jesienią ubiegłego roku zakończył prace zespół, powołany jeszcze przez minister Izabelę Leszczynę. Jego przewodniczącą była Dagmara Korbasińska-Chwedczuk, która zresztą już nie pracuje w ministerstwie…
Odeszła po konflikcie z wiceminister Katarzyną Kęcką, m.in. w sprawie in vitro, ale to oczywiście bez znaczenia w kontekście centrów zdrowia psychicznego.
Powód odejścia rzeczywiście, natomiast osoba wiceminister już pewien związek ma. W każdym razie zespół zakończył pracę, przedstawił raport, powiedziałbym dość kontrowersyjny. Ale przedstawił – i ten raport powinien się stać podstawą debaty. Nie stał się, bo w międzyczasie pojawiło się jakieś napięcie między członkami zespołu a panią wiceminister Kęcką, która już po przedstawieniu raportu zapowiedziała, że powstanie kolejny, nieformalny zespół, który będzie pracować w jej gabinecie i przygotuje rozwiązania.
Wystąpiłem wtedy do Ministerstwa Zdrowia o udostępnienie danych o wykonanych świadczeniach, bo chcieliśmy dokonać analizy sytuacji w powiatach z centrami i tymi, w których centra nie funkcjonują. I powiem coś, co nie zdarza mi się często: za rządów Adama Niedzielskiego, pod względem komunikacji z MZ, było lepiej. Oczekiwanych danych oficjalnie nie otrzymaliśmy.
Ale analizy powstały.
Tak, chyba przypadkowo ministerstwo zamieściło dane na stronie Map potrzeb zdrowotnych, skąd szczęśliwie udało mi się je ściągnąć, zanim po kilku dniach zniknęły. Ministerstwo nie chciało udostępnić źródłowych, nieprzetworzonych danych, by móc przedstawiać własne tezy. Dodam jeszcze, że wiele danych przekazał nam później NFZ.
Wracając do pytania, dlaczego czekaliśmy z decyzją o odejściu do połowy maja. 13 maja na posiedzeniu Rady ds. Zdrowia Psychicznego wiceminister Katarzyna Kęcka ogłosiła kierunkowe decyzje, jak i co będzie wdrażane. Nie powiem, że to jest model opieki środowiskowej, ale raczej coś, co powstało pomiędzy resortem zdrowia a NFZ, z udziałem konsultanta krajowego ds. psychiatrii, zapewne. Musieliśmy zaczekać na przedstawienie tej propozycji. Kilka miesięcy wcześniej przedstawiłem projekt uchwały, który nie został poddany pod głosowanie. Zresztą mniej więcej tej treści, jaki jesienią 2021 roku przygotowaliśmy za ministra Adama Niedzielskiego, dotyczący wdrażania modelu w kształcie sprawdzonym w pilotażu.
Wtedy MZ się na ten krok nie zdecydowało. Nie zdecydowała się również minister Izabela Leszczyna, ale ona przynajmniej nie zgodziła się na wprowadzenie sugerowanych jej – przez NFZ – rozwiązań de facto wycofujących model opieki środowiskowej.
Które, nota bene, mogą niedługo wywołać kolejny poważny konflikt. Z prezentacji, jaką przedstawił na posiedzeniu Rady dyrektor Maciej Karaszewski wynika, że centrów zdrowia psychicznego ma być docelowo mniej niż trzysta, a umowy z pozostałymi podmiotami będą w tych zakresach wygaszane. Przynajmniej kilkaset poradni zdrowia psychicznego straci więc umowę z NFZ. W naszym modelu placówki te miały gwarancję dalszych umów jako podwykonawcy. Kilka dni temu głośno się zrobiło wokół Białej Podlaskiej, tam właśnie NFZ przekazał wiadomość, że kontrakt nie zostanie przedłużony, a kilka tysięcy pacjentów ma zgłaszać się do centrum w innym mieście. To będzie bodaj pierwsza taka sytuacja od początku reformy, by większość podmiotów świadczących usługi w jednej dziedzinie straciła umowę.
Przypominam sobie, jak dużo emocji było przy układaniu sieci szpitali, gdy umowy straciły dosłownie pojedyncze placówki.
Politycy, posłowie, samorządowcy, jeszcze się widocznie nie zorientowali…
Na razie nikt się nie zorientował, jakie konsekwencje przyniosą wybrane rozwiązania – nie tylko zresztą na tym polu. A w prezentacji jest to napisane czarno na białym, będzie stopniowe wygaszanie umów. Być może część centrów zdrowia psychicznego zdecyduje się na kontynuowanie współpracy z zewnętrznymi poradniami czy oddziałami dziennymi, ale część zrezygnuje, bo nikt nie będzie mieć interesu, by dzielić się okrojonym tortem z podwykonawcami. Będą kolejki, uprzedzę pytanie.
Paradoksalnie, w tym można pokładać nadzieję, że gdy w końcu ci politycy, którzy nie chcą totalnej awantury zorientują się, co ministerstwo szykuje w obszarze zdrowia psychicznego, decyzja zostanie wstrzymana.
Dużej części poradni zdrowia psychicznego grozi więc albo zakończenie działalności, albo przejście do sektora komercyjnego. Im większy wolumen ich świadczeń jest dziś objęty finansowaniem publicznym, tym utrata kontraktu będzie boleśniejsza w skutkach.
To jeden z wielu przykładów dowodzących, że brak wyczucia politycznego – nie w sensie orientacji w układach partyjnych, tylko brak świadomości, że jedna decyzja ministra nie tylko może, ale realnie zmienia funkcjonowanie setek podmiotów, tysięcy osób w nich pracujących, dziesiątek tysięcy pacjentów i to może powodować określone reakcje, pozytywne albo negatywne, co przekłada się później na decyzje wyborcze – jest ogromnym i narastającym problemem tej ekipy.
Zadziwiające jest też to, o jakie małe – w skali systemu – pieniądze toczy się bój. W przyszłym roku, rozkładając reformę na trzy lata, to kwestia ok. 300-400 mln złotych. Można przekreślić dobre, sprawdzone rozwiązania, „zyskując” tak mało. Kładąc na szalę społeczny spokój – i to w roku wyborczym. Niepojęte.
To, co dzieje się wokół centrów zdrowia psychicznego, reformy psychiatrii, to tylko wycinek kryzysu trawiącego ochronę zdrowia. Momentami przypomina on zresztą specyficznie rozumianą listę przebojów. Przebój za przebojem, konflikt za konfliktem, problem za problemem…
Nie mam z tego żadnej satysfakcji, ale to właśnie przewidywałem. Gdy premier ogłosił nominację dla pani Jolanty Sobierańskiej-Grendy, którą znałem z konferencji, na których występowała w dyskusjach panelowych czy prezentowała sukcesy Szpitali Pomorskich, poproszony o komentarz mówiłem, że im trudniejsza jest sytuacja w danej dziedzinie, tym bardziej potrzebny jest lider z backgroundem politycznym, z doświadczeniem i wyczuciem. A jeśli nie polityk, to raczej osoba z autorytetem, skompletowaną ekipą i przemyślanym planem. Po objęciu teki ministra nie ma czasu na układanie planu.
Nie mam wątpliwości, że premier latem 2025 roku popełnił błąd, zakładając, że uda się obniżyć temperaturę sporów wokół zdrowia, jeśli na stanowisku ministra będzie mało znany ekspert. Że dzięki temu uda się „jakoś” dotrwać do wyborów, że może takiemu ministrowi łatwiej będzie przeprowadzać jakieś niepopularne decyzje.
Ale problem polega na tym, że jeśli chodzi o niepopularne decyzje, to one istnieją tylko w formie zapowiedzi.
Minister zdrowia po nominacji powinna zapowiedzieć, że w krótkim czasie, może tygodnia, przedstawi swój plan działań. Przecież zmiana ministra nie wynikała z jakiejś nagłej sytuacji.
Minister po nominacji zniknęła z przestrzeni publicznej na dobrych kilka tygodni, by powrócić pod koniec września już z całym kierownictwem. I przedstawiła plan, którego głównym punktem było zrównoważenie finansów NFZ. Dodam, że luka finansowa na dziś wynosi, zdaniem MZ, ok. 16 mld zł, zdaniem ekspertów – nawet kilka miliardów złotych więcej.
To był cel. Ja mówię o planie. Co zrobimy. Dlaczego? Co będzie wymagało uzgodnień? Co musimy zrobić, żeby ratować system? No i jaki będzie harmonogram tych działań.
Był i plan. Pod koniec listopada wyciekł list do ministra finansów z listą proponowanych oszczędności – miały dać 10 mld zł. Wśród działań zmiany w wykazach leków bezpłatnych, które resort ocenia jako zbyt rozrzutne, eksperci mówią o nieefektywności. Były propozycje, pół roku później sytuacja pozostaje bez zmian, a NFZ pisze pisma do lekarzy, żeby przepisywali tańsze leki.
No właśnie tu jest problem, że część decyzji doświadczony polityk przeprowadzałby bez wielomiesięcznych dywagacji, zapowiedzi, z których nic nie wynika. Zabrakło know-how na poziomie makro. To widać nie tylko na przykładzie leków, weźmy choćby ostatni konflikt wokół kształcenia położnych, książkowy przykład jak nie przygotowywać i nie przeprowadzać zmiany.
Teraz trudno, mówię o rządzie i o premierze, o koalicji, z tego wybrnąć. Bo było wotum nieufności, była obrona pani minister, trzeba trochę odczekać. Premier popełnił błąd i teraz za niego płaci i będzie płacić. Musi czekać na jakąś okoliczność, która uzasadni dokonanie zmiany. A zmiana przed wyborami jest konieczna, bo sytuacja jest patowa. Można powiedzieć, że z tej mąki już nie będzie ani chleba, ani bułek.
Może tą okolicznością będzie kolejna odsłona podwyżek. Ustawę zrealizować trzeba, pieniędzy w NFZ brak. Ten kryzys finansowy w pewien sposób pokazuje chyba, że choć Fundusz został ponad dziesięć lat temu całkowicie podporządkowany ministerstwu, w określonych okolicznościach ujawnia się z całą mocą jego instytucjonalna odrębność. Pan jako minister zdrowia zderzył się w 2003 roku, mówiąc obrazowo, czołowo z nowopowstałym Funduszem, potem – po drugiej nominacji – starał się uporządkować zależności, nie wszystko wyszło. I bardzo symbolicznie – konflikt wokół reformy psychiatrii również przecież rozgrywa się na polu NFZ, „wielkim hamulcowym” był Adam Niedzielski, minister, ale wcześniej wiceprezes i prezes NFZ.
Dodam, że z obecnym prezesem Filipem Nowakiem, gdy tylko objął urząd po Adamie Niedzielskim, rozmawiałem jeszcze jako kierownik Bura ds. pilotażu. I odniosłem wrażenie, że to nie będzie sojusznik. Niestety, nie pomyliłem się.
Pamiętajmy, że NFZ został scentralizowany przez ministra Bartosza Arłukowicza i podporządkowany ministrowi zdrowia. Ale jest ogromna asymetria informacji i wiedzy w zakresie systemu, także doświadczenia, między Centralą NFZ a zmieniającymi się kierownictwami ministerstwa. Obecna minister jest wprawdzie ze środka systemu, w przeciwieństwie do swojej poprzedniczki, ale to jednak szczebel lokalny. Doświadczenie na poziomie podmiotów leczniczych czy nawet na poziomie samorządu to nie jest to samo, co wieloletnia praca w instytucji płatnika. No i mówiąc obrazowo, ogon kręci psem.
W latach 2004-2005, gdy byłem ministrem, rozmawiałem na temat możliwych zmian dotyczących NFZ z prof. Zbigniewem Religą, który w 2005 został moim następcą. To był moment, w którym w zasadzie Centralę NFZ bez szkody dla systemu można było zlikwidować, przenosząc ją do MZ jako departament. Oddziały wojewódzkie miały dużą samodzielność – aż do drugiej kadencji PO-PSL, czyli czasów Bartosza Arłukowicza. On wzmocnił Centralę NFZ do tego stopnia, że zarówno kierownictwo MZ, jak i lwia część dyrektorów departamentów musi dziś słuchać tego, co mówi Fundusz. Bo Fundusz wie lepiej.
Fundusz wie lepiej. Prezes NFZ wie lepiej, już od sześciu lat. Pan powiedział kilka tygodni temu, że może to być jedna z przyczyn obecnego kryzysu. Dlaczego?
Odpowiedź jest złożona, ale zacznijmy od stwierdzenia bardzo prostego. Wszystko się zmienia. Polska w roku 2026 to inny kraj niż dwadzieścia lat temu. To widać gołym okiem. Tylko finansowanie ochrony zdrowia nie nadąża za rozwojem, który się w tym czasie dokonał.
Zaraz pojawią się sprostowania, że przecież dwa lata temu przekroczyliśmy realnie 6 proc. PKB, co pokazują również raporty OECD. Tylko że warto zwrócić uwagę – ten wzrost od 2023 roku praktycznie w całości pochłaniają – nie powiem, że to źle – wynagrodzenia. To ma określone skutki.
Tak. Nastąpił wzrost, nawet znaczny, ale jednocześnie przez nieodpowiedzialne decyzje zarządcze, za które odpowiedzialność ponosi minister zdrowia, ale też posiadający wspomnianą przeze mnie przewagę informacyjną i jednocześnie pełne możliwości przewidzenia, oszacowania skutków regulacji, prezes NFZ, ochrona zdrowia znalazła się dosłownie na skraju finansowej przepaści. Nastąpiło rozchwianie systemu przez nieodpowiedzialne, nie mające gwarancji finansowania, decyzje dotyczące kosztów. To obciąża prezesa Funduszu.
Dlatego w 2024 roku, po zmianie i ukonstytuowaniu się rządu, wydawało się wręcz nieprawdopodobne – zwłaszcza przy tej logice „wycinania” wszystkich z poprzedniej ekipy – że „w NFZ bez zmian”, oczywiście na samym szczycie. Potwierdzone wręcz słowami premiera, że jeśli ktoś dobrze pracuje, to nie usuwamy. Przy czym nie oceniam, czy prezes Nowak pracuje dobrze…
Ja natomiast oceniam. Były powody, by tej pracy nie oceniać pozytywnie. I nie chodzi tylko o autoryzowanie politycznych decyzji dotyczących sposobu finansowania ustawy o wynagrodzeniach minimalnych z 2022 roku.
O tym, że będą gigantyczne problemy z realizacją tej ustawy wiadomo było w 2024 roku.
Musimy się cofnąć jeszcze trochę. W czasie pandemii byliśmy z prof. Jackiem Wciórką w KPRM, próbując w jakiś sposób przebić się z tematem reformy psychiatrii. Akurat trwała narada u ministra Michała Dworczyka, przysłuchiwaliśmy się trochę, co o rozwiązaniach systemowych w związku z pandemią mówili przedstawiciele MZ, ale też prezes NFZ.
Panowało wtedy przekonanie, fałszywe, że Adam Niedzielski, mający za sobą pewien staż pracy w NFZ, dobrze orientuje się w systemie. Te dwa lata nie dały niestety Adamowi Niedzielskiemu takiej orientacji, którą można porównać z dysponującym ogromnym doświadczeniem Filipem Nowakiem, który na systemie, zwłaszcza zaś na instytucji płatnika, zjadł zęby. Wiedział wszystko. I nie wykorzystał swojej wiedzy i doświadczenia w czasie kryzysu COVID-19 do koniecznych zmian strukturalnych, które mogłyby uratować system.
Na wzór filozofii dowodzenia w NATO: centralnie ustalać cele i wytyczne, ale zdecentralizować wykonawstwo, czyli zarządzanie. Przekazać je na poziom „brygady”, czyli województwa. Bo te kompetencje powinny być tam, nie w Warszawie. Ja to wiem, pani to wie, Filip Nowak to wie. Adam Niedzielski niekoniecznie, ale do niego trudno mieć w sumie pretensje. Niestety, wszystkim sterowano centralnie. I mieliśmy dramat. Kolejki karetek przed szpitalami, puste łóżka…
… i ministra, który wysyłał żołnierzy WOT, do liczenia łóżek, które dyrektorzy ukrywali.
Szpitale, duża część szpitali, rzeczywiście broniła się przed przyjmowaniem pacjentów, bo zabrakło właśnie skutecznej koordynacji na poziomie województwa. To, że się dostrzega problem, nie znaczy, że umie się go rozwiązać, bo łóżkami nie zarządza się z centrali.
I na często pustawych oddziałach dodatki covidowe, co wytknęła NIK.
Dodatki rozhuśtały problem z wynagrodzeniami. Jacek Kuroń mawiał, że jak się zaczyna strajk, trzeba od razu wiedzieć, jak chce się go zakończyć. Jak się wprowadza regulację, trzeba wiedzieć, co będzie później. Uchwalono i wdrożono ustawę, której skutków chyba nie policzono… A jeśli policzono, to gdzie była odpowiedzialność instytucji, która zajmuje się przecież gospodarowaniem publicznymi pieniędzmi. A nie mówimy o setkach milionów, tylko miliardach, dziesiątkach miliardów złotych.
Pandemia była takim czasem, w którym można było przeprowadzić wiele zmian, również na poziomie ustawowym. Można było podporządkować szpitale jednemu ośrodkowi władzy na poziomie województwa wraz z przekazaniem mu finansowania. Polska nie byłaby, po Meksyku, drugim krajem OECD pod względem nadmiarowej liczby zgonów spowodowanych nie tylko COVID-19, ale innymi chorobami, które się leczy – pod warunkiem, że można się dostać do lekarza, do szpitala. Sto kilkadziesiąt tysięcy nadmiarowych zgonów – to jest cena zaniechania decyzji. Żaden kraj w Europie nie miał takiego bilansu w przeliczeniu na populację, nawet Włochy, które przeżyły potężne zderzenie z pierwszą falą.
Analizowałem różnice regionalne. Były ogromne, na przykład między Podkarpaciem a Wielkopolską. Nie da się centralnie zarządzać takim krajem jak Polska, bo na końcu zawsze się okazuję, że te ostatnie ogniwa, na samym dole, zachowują się w sposób racjonalny, czyli pilnują swojego interesu. A ten, kto ma stać na straży interesu publicznego, jest za daleko. Decyzje docierają w dół spóźnione i nieadekwatne do miejscowej sytuacji.
Może trudno w to uwierzyć, ale wraca Pan chyba jako jedyny do kwestii absolutnie fundamentalnej, jaką jest nierozliczenie błędów popełnionych w pandemii i braku wniosków. Bardzo nam daleko do standardów Wielkiej Brytanii, gdzie powołano specjalną komisję w tej sprawie. Nasi politycy skupili się na drobiazgach, epatując zakupami respiratorów czy maseczek. Nikt nie zmierzył się z tematem błędów systemowych, strategicznych. Kariery są kontynuowane, były minister, który podejmował decyzje – powołuje think-tank i będzie się pochylać nad problemami ochrony zdrowia. Wracając jednak do „tu i teraz”. Powiedział Pan, że spodziewa się zmian w resorcie zdrowia. Nie można wykluczyć, że będą one dotyczyć również kierownictwa NFZ.
Zmiana przed wyborami w MZ jest nieuchronna. Kiedy nastąpi? Być może w połowie wakacji, może po wakacjach. Myślę, że kalendarz rekonstrukcji rządu jest kalkulowany tak, żeby nie było zbyt wcześnie i zbyt późno – dla politycznych efektów. I mam nadzieję, że to będzie właśnie zmiana całościowa, kierownictwa ministerstwa i NFZ. Gdyby miało się stać tak, że wymienione zostanie tylko kierownictwo resortu, tak naprawdę nic się nie zmieni. I będzie źle, bo przecież trudna sytuacja nie dotyczy tylko NFZ, ale całych finansów publicznych.
Będą mniej lub bardziej lokalne implozje systemu? Zapadanie się poszczególnych rodzajów świadczeń? Obszarów medycyny? System jako taki przecież nie runie.
Pełna zgoda. Ochrona zdrowia ma pewną bezwładność, jak olbrzymi tankowiec. Tu nie ma mowy o skokowym krachu, bankructwie całości, ale o stopniowym narastaniu kryzysu, który w poszczególnych dziedzinach jest mniej lub bardziej odczuwalny. Będą takie „zielone wyspy”, które odczuwać go będą mniej i będą dawać nadzieję, że może uda się te problemy nie tyle zażegnać czy przeczekać, co przesunąć je na kolejny rok, może do kolejnych wyborów. W mojej ocenie pewne możliwości w tym zakresie system jako całość zresztą ma.
Nie sądzę jednak, żeby do najbliższych wyborów mogły zapaść jakieś istotne decyzje o charakterze strukturalnym. Choćby w kwestii wynagrodzeń – dwa lata zmarnowano, ten rok był ostatnim, w którym jakaś decyzja była możliwa. Natomiast został do wyborów ponad rok i tego czasu nie można zmarnować w szerszym sensie. Mówię również o rządzie. Trzeba w tym czasie przygotować dużą zmianę systemową, a teraz wyłożyć pieniądze – tyle, ile trzeba, żeby utrzymać funkcjonalność systemu. Zacisnąć zęby i płacić.
Płakać raczej, bo płacić nie ma z czego.
Nie ma wyjścia. W mojej ocenie mówimy o kilkunastu miliardach złotych. W takim kraju jak Polska są możliwości znalezienia tych pieniędzy. Co więcej, myślę, że one się znajdą i w tym roku, i w kolejnym, żeby wylać trochę oliwy na wzburzone morze, żeby ludzie odczuli poprawę.
Natomiast główne siły polityczne powinny zdecydowanie zacząć przygotowywać zmiany systemowe na czas po wyborach 2027 roku wraz ze ścieżką wzrostu finansowania publicznego do 8-9% PKB.
Pytanie, czy siły polityczne o tym wiedzą? Na przykład Koalicja Obywatelska? Mam wrażenie, że jeśli chodzi o zmiany systemowe zainteresowanie jest niewielkie, żeby nie powiedzieć zerowe – bo nie przejawia go Donald Tusk. Na poziomie parlamentu nie widać tego zainteresowania. Owszem, tematy związane ze zdrowiem, jak najbardziej. Natomiast system? Nie widać liderów, lidera.
Sejm zmienił swoją funkcję. Stał się wręcz przystawką dla rządu. Nie nadzoruje, nie tworzy rozwiązań, nie wpływa na ich kształt. Nie mówię, że stało się to w tej kadencji. Bynajmniej, ten proces trwa już od dwóch dekad. Może teraz bardziej, obecny marszałek Sejmu Włodzimierz Czarzasty chyba naprawdę zapomniał, czym powinien być Sejm.
Nie przywiązywałbym wagi do tego, co się dzieje, czy co się nie dzieje, na poziomie parlamentu. Są inne ośrodki, które zdecydowanie mogą sprostać zadaniu przygotowania pakietu zmian, będących game changerem.
Jakie to mogłyby być rozwiązania?
Siedem lat temu, jeszcze przed pandemią, Fundacja Batorego przygotowała raport „Polska samorządów” i tam bardzo wyraźnie stwierdzono, że do wprowadzenia zmian systemowych w ochronie zdrowia potrzebujemy zmian o charakterze administracyjno-ustrojowym. Trzeba przełamać schemat, w którym utknęliśmy. W tej koncepcji – dotyczącej nie tylko zdrowia, ale też innych usług publicznych – znacząca część kompetencji, wraz z finansowaniem, miałaby być przekazana na poziom województw. Oczywiście samorządom, nie chodzi o wojewodów, jak to zamierzało swego czasu Prawo i Sprawiedliwość, przynajmniej w zdrowiu.
Mielibyśmy mieć szesnaście systemów?
Szesnaście rozwiązań, ze wspólnymi zasadami i przede wszystkim centrum, wyznaczającym reguły i standardy. Silnym regulatorem. Reforma rządu Jerzego Buzka, kasy chorych, były obarczone podstawową wadą. Nie fakt, że było ich szesnaście, plus branżowa, tylko to, że zabrakło przemyślanego zdefiniowania zadań i roli władz publicznych, w szczególności centrum.
Ustawa o NFZ, nad którą pracowaliśmy po werdykcie Trybunału Konstytucyjnego, tworzyła podwaliny pod system ujednolicony, ale w sposób umożliwiający jego regionalizację, która powinna się dokonać w kolejnym kroku – o tym rozmawialiśmy z prof. Zbigniewem Religą. Sprawy poszły jednak w innym kierunku.
Mamy art. 68 ust. 2 Konstytucji, który mówi, że to władze publiczne zapewniają dostęp do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, podkreślę – równy dostęp. NFZ przecież władzą publiczną nie jest – a zarządza środkami i podejmuje decyzje, które o tym dostępie decydują. Na dodatek NFZ nie podlega demokratycznej kontroli. Na dobrą sprawę, nie ma nawet pogłębionych analiz dotyczących jego działalności i zakresu odpowiedzialności – choćby za działania w czasie pandemii.
Potrzebujemy odpowiedzialności, potrzebujemy centrum, które będzie spinało całość systemu, ale potrzebujemy też racjonalnego działania, sprawnego zarządzania na poziomie regionu, z demokratyczną kontrolą. Zabrakło nam na początku reformy tej świadomości, że nie wystarczy niezła idea, ale trzeba też dobrze określić kluczowe elementy, bez których system nie będzie się „kręcić”.
Jest jeszcze jeden wątek, który warto byłoby rozważyć. Dość dobrze już widać, że rozdzielenie finansowania od dostarczania świadczeń nie do końca zdaje egzamin. To podraża koszty systemu i w wielu obszarach nie poprawia dostępności.
Dlaczego? Ostatnio uczestniczyłam w polsko-czeskim szczycie zdrowotnym. Nie od dziś wiemy, że Czechy na zdrowie wydają więcej, obywatele są zadowoleni. Oczywiście goszcząc w Polsce, niekoniecznie przez grzeczność, więcej mówili o problemach, między innymi o tym, że nie udało im się dogonić Europy Zachodniej, choć 30 lat temu to zakładali. Ale wiadomo, że są zdecydowanie najbliższej tego celu z wszystkich krajów postkomunistycznych. Tam ten rozdział, właściwy dla systemu ubezpieczeniowego, się sprawdził.
Tu dużą rolę odgrywają różnice kulturowe, tradycje i struktura społeczna. Nieliczne rolnictwo, szersza klasa mieszczańska, dużo większe zaawansowanie rozwoju ubezpieczeń już na początku ubiegłego wieku. Jesteśmy sąsiadami, ale się różnimy. Zresztą nie bez znaczenia dla sukcesu Czech było to, że oni po 1989 roku byli dużo bardziej socjaldemokratyczni niż Polska. U nas w głowach był gospodarczy liberalizm, na wszystkich frontach.
Czesi programowo w zasadzie wykluczyli powstanie sektora prywatnego.
Oni go za komuny nie mieli, w przeciwieństwie do Polski. W okresie PRL w naszym kraju funkcjonowało kilkadziesiąt tysięcy prywatnych gabinetów lekarskich, były spółdzielnie lekarskie, też leczące odpłatnie. W Czechach praktycznie prywatnych praktyk nie było. My zawsze odstawaliśmy, w różne strony i nasze doświadczenia i drogi trudno porównywać, nawet jeśli punkt wyjścia wydawał się podobny.
Skupmy się na tym, czym realnie dysponujemy. Mamy strukturę oddziałów wojewódzkich NFZ. Nie trzeba ich burzyć, bo one działają. Wystarczy podporządkować oddziały marszałkom województw jako obsługę regionalnych systemów.
Trzeba też skupić wszystkie szpitale w rękach marszałków. To jest wyzwanie, przyznaję, ale gdyby właściwie i precyzyjnie określić zadania wszystkich szczebli samorządu terytorialnego, okazałoby się, że powiaty do wykonywania swoich zadań wcale nie potrzebują szpitali, a już na pewno nie takich, które mogą konkurować ze szpitalami specjalistycznymi. Mamy rozrośniętą infrastrukturę, na przykład jeśli chodzi o pracownie hemodynamiczne. Wszyscy to wiedzą, nikt z tym nic nie robi.
Właściwe określenie roli centrum, samorządu wojewódzkiego – w tym połączenie w jednym ręku finansowania i szpitalnictwa oraz precyzyjne dookreślenie roli samorządu powiatowego i danie mu istotnych zadań: opieka dzienna, AOS, nadzór i koordynacja POZ, może ZOL-e – to wszystko powinno być kontraktowane na poziomie powiatu. Powiaty należy uwolnić od szpitali również dlatego, że na poziomie starostwa nie ma szans na zbudowanie skutecznego nadzoru. Z tym miewa problemy nawet Urząd Miasta Stołecznego Warszawy.
Musimy zdecydować się na dużą zmianę. Kasy chorych i reforma 1999 roku – to była duża zmiana. NFZ – to była ważna korekta systemu, który puszczony samopas jednak się nam po latach rozjechał. Teraz wyzwaniem jest przerwanie błędnego koła kolejnych zmian bez żadnej zmiany w efekcie.
A finanse?
Tak. Potrzebujemy strategii zwiększania nakładów na zdrowie. W jakim tempie, po pierwsze. Jak – po drugie. W tej kolejności. Tu pojawiają się oczywiście pytania: kto ma być objęty publicznym systemem? Jakie są możliwe i optymalne źródła finansowania? Wszyscy mieszkańcy, tak jak w większości krajów UE, czy tylko ci, którzy się na niego składają? Pytanie nie jest błahe, bo mamy w tej chwili obywateli, którzy na stałe żyją za granicą i przyjeżdżają do Polski leczyć się za darmo. Z drugiej strony są obywatele polscy, którzy nie mają prawa do świadczeń, choć tu mieszkają, mamy rezydentów z prawem stałego pobytu, mamy uchodźców objętych tymczasową ochroną i osoby, które jej nie mają. Staliśmy się krajem, który jest celem imigracji, to też są wyzwania.
To są wyzwania dla rządu, dla ministra zdrowia. Ułożenie systemu na nowo, rozwiązania zasadnicze. Nie ograniczanie się do tego, jakie leki będą na listach „S”. I z całym szacunkiem, nie asystowanie konsolidującym się oddziałom dwóch czy trzech szpitali powiatowych. Potrzebujemy dużo więcej.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
Marek Balicki – specjalista w dziedzinie psychiatrii, polityk. Minister zdrowia w rządach Leszka Millera i Marka Belki, parlamentarzysta kilku kadencji. Kierownik biura pilotażu Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia (w proteście przeciw ostatnim decyzjom wraz z innymi ekspertami złożył rezygnację). Zasiadał Narodowej Radzie Rozwoju i Radzie ds. Ochrony Zdrowia w czasie urzędowania prezydenta RP Andrzeja Dudy, w 2025 roku powołany przez prezydenta Karola Nawrockiego do Rady Zdrowia.
