Diagnozy i recepty dla polskiej pediatrii

Zmian na lepsze będziemy mogli oczekiwać tylko wtedy, gdy osoby odpowiedzialne za opiekę zdrowotną będą przynajmniej konsultować pomysły, które mają zostać wdrożone, ze środowiskiem pediatrycznym – mówi prof. Jarosław Peregud-Pogorzelski, Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii.

• Zbyt często musimy się dopominać, by w sprawach dotyczących pediatrii mogli wypowiadać się i zgłaszać swoje uwagi eksperci z naszego środowiska
• Przede wszystkim powinniśmy tworzyć odpowiednie warunki dla lekarzy, aby po zakończeniu studiów chcieli się kształcić w dziedzinie pediatrii
• Bardzo ważnym i pilnym problemem do rozwiązania jest poprawa opieki w szpitalach powiatowych
• Istotnym wyzwaniem jest rozszerzenie zakresu udzielanych świadczeń w ramach konsultacyjnych poradni pediatrycznych
• Nie ma wątpliwości, że działalność niektórych oddziałów pediatrycznych na pewno będzie wygaszana i zastępowana inną formą opieki
• Kluczowym problemem jest też pogarszający się stan zdrowia psychicznego dzieci, młodzieży i młodych dorosłych

Prof. dr. hab. n. med. Jarosław Peregud-Pogorzelski

Małgorzata Solecka: Od powołania Pana na stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii minął ponad rok. Jak Pan ocenia kondycję polskiej pediatrii w momencie obejmowania funkcji i po tych kilkunastu miesiącach, które już minęły? Największy sukces, największe wyzwanie?

Prof. Jarosław Peregud-Pogorzelski: Myślę, że kondycja polskiej pediatrii nie zmieniła się na przestrzeni okresu, o który Pani pyta. To zbyt mało czasu, po prostu. W dodatku zmian na lepsze będziemy mogli oczekiwać tylko wtedy, gdy osoby odpowiedzialne za opiekę zdrowotną będą przynajmniej konsultować pomysły, które mają zostać wdrożone, ze środowiskiem pediatrycznym. Bardzo często, zbyt często musimy się dopominać, by w sprawach dotyczących pediatrii mogli wypowiadać się i zgłaszać swoje uwagi eksperci z naszego środowiska. Przykładem jest choćby rozporządzenie Ministra Zdrowia z 19 stycznia 2024 roku w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcami, u których stwierdzono występowanie otyłości lub wysokie ryzyko jej rozwoju (KOS-BMI dzieci), a które zostało wysłane do konsultacji do wszystkich towarzystw naukowych i konsultantów zajmujących się nadzorem nad dorosłymi. Niestety pominięto – zupełnie – towarzystwa pediatryczne i konsultantów krajowych z różnych specjalności pediatrycznych, w tym również konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii. To paradoks, bo program dotyczy dzieci i młodzieży, i w znacznym stopniu będą go realizować także pediatrzy.

Podobnie było z opracowywaną przez poprzedni rząd międzyresortową strategią „Zdrowie Dzieci”. Dopiero pisemna interwencja skierowana do ówczesnego ministra zdrowia spowodowała, że doproszono nas do udziału w pracach międzyresortowego zespołu. Dopóki nie przyjmiemy obligatoryjnej zasady, że nie można pomijać opinii środowiska, które sprawuje opiekę medyczną nad dziećmi i młodzieżą, trudno nam będzie osiągnąć poprawę, na której tak bardzo nam wszystkim powinno zależeć.

Nic o nas bez nas? A raczej, nic co dotyczy zdrowia dzieci i młodzieży bez pediatrów? Brzmi logicznie.

Czas, by zaczęto nas, pediatrów, traktować poważnie. Mamy wiele dogłębnie przemyślanych propozycji dotyczących poprawy opieki nad dziećmi i młodzieżą. Jeżeli wspólnie nie damy sobie szansy, to na pozytywne zmiany w obszarze zdrowia młodych pokoleń będziemy musieli bardzo długo czekać.

Jakie są kluczowe cele, jakie postawił sobie Pan, decydując się przyjąć funkcję Konsultanta Krajowego?

Przede wszystkim powinniśmy tworzyć odpowiednie warunki dla lekarzy, aby po zakończeniu studiów chcieli się kształcić w dziedzinie pediatrii. Jest to dyscyplina deficytowa, uważana obok specjalizacji z chorób wewnętrznych za najtrudniejszą i jednocześnie najbardziej wymagającą z uwagi na trudności wynikające z różnorodności pacjentów w różnym wieku w okresie dynamicznego rozwoju i zmian w organizmie. Innym pacjentem jest noworodek, niemowlak, przedszkolak i dziecko w wieku szkolnym. Każde z nich wymaga innego podejścia.

Bardzo ważnym i pilnym problemem do rozwiązania jest poprawa opieki w szpitalach powiatowych. Działające tam oddziały chorób dzieci wymagają restrukturyzacji i doposażenia, a niekiedy także gruntownej modernizacji.

Istotnym wyzwaniem, można też powiedzieć celem, jaki sobie stawiam, jest rozszerzenie zakresu udzielanych świadczeń w ramach konsultacyjnych poradni pediatrycznych.

Czy w ciągu minionych miesięcy czuł się Pan bardziej rzecznikiem polskiej pediatrii – a więc dzieci, rodziców, lekarzy – czy też bardziej przedstawicielem ministra, wręcz – być może – urzędnikiem?

Podejmując się tej zaszczytnej funkcji, czułem się i zawsze się czuję pediatrą, identyfikuję się ze środowiskiem pediatrów. Przez 8 lat byłem Prezesem Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP). Był to bardzo owocny okres dla naszego środowiska. Czuję się przede wszystkim rzecznikiem małych pacjentów i ich opiekunów prawnych. Uważam, że moje działania przy wsparciu naszego środowiska powinny być przede wszystkim ukierunkowane na poprawę opieki nad dziećmi i młodzieżą, o której zresztą często zapominamy, a problemów dotyczących właśnie tej grupy wiekowej przecież przybywa. Pracy urzędniczej, zwłaszcza w tak obszernej dziedzinie jak pediatria, jest na stanowisku Konsultanta Krajowego niemało, ale przy odpowiedniej organizacji nie musi być ona uciążliwa.

Jakie są kluczowe problemy dla pediatrii w tej chwili i w perspektywie najbliższych kilku lat?

Myślę, że przede wszystkim powinniśmy zadbać o poprawę warunków leczenia na oddziałach dziecięcych w szpitalach powiatowych. Nikt o tym głośno nie mówi, ale moim zdaniem należy również zweryfikować funkcjonowanie niektórych oddziałów pediatrycznych na tym poziomie zabezpieczenia.

Zweryfikować?

Tak, a w uzasadnionych przypadkach w zamian za wstrzymanie działalności niektórych z tych oddziałów utworzyć Pediatryczną Pomoc Doraźną przy izbach przyjęć wybranych szpitali powiatowych.

Wielu ekspertów zwraca uwagę na kryzys, a może nawet zapaść pediatrii na poziomie szpitali powiatowych, bo oddziały pediatryczne nie bez powodu są zamykane lub zawieszane bodaj najczęściej: niższe wynagrodzenia niż w POZ przy trudniejszych warunkach pracy, konieczność dyżurowania na oddziale pediatrycznym i neonatologicznym, często dyrektorzy zarządzają też konieczność równoległej konsultacji na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) lub izbie przyjęć. Czy to są te problemy wymagające weryfikacji? Czy powinniśmy więc odejść od modelu, w którym oddział pediatryczny jest obowiązkowy w każdym szpitalu?

Dotyka Pani bardzo ważnego zagadnienia. Wiele oddziałów pediatrycznych jest rzeczywiście w zapaści. Jest kilka zmiennych, które za to odpowiadają. Rok temu, opierając się na danych przekazanych przez NFZ, szczegółowo przeanalizowałem rozmieszczenie, liczbę hospitalizacji oraz „obłożenie” na 280 oddziałach pediatrycznych działających w szpitalach powiatowych, wyłączając oddziały działające w miastach wojewódzkich. Z tej analizy jednoznacznie wynika, że na 40 oddziałach hospitalizowano <500 pacjentów/rok, a na 70 <600/rok. Były też oddziały z liczbą hospitalizacji między 300 a 400/rok. Utrzymywanie takich oddziałów z ekonomicznego punktu widzenia nie ma najmniejszego sensu. I właśnie to mam na myśli, mówiąc o Pediatrycznej Pomocy Doraźnej, która działałaby przy izbach przyjęć w tych szpitalach. Taki produkt został już opracowany przez NFZ z pomocą Prezesa PTP i Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii oraz poddany ocenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).

Nie ma wątpliwości, że działalność niektórych oddziałów pediatrycznych na pewno będzie wygaszana i zastępowana inną formą opieki. Tego zjawiska nie unikniemy i musimy się do niego dobrze przygotować. SOR w powiatach jest najczęściej izbą przyjęć – wiem o tym z własnego doświadczenia. Kierując SOR dla dzieci w szpitalu uniwersyteckim, widzę, że praktycznie wszyscy pacjenci w cięższym stanie z poziomu szpitali powiatowych są przekierowywani do nas.

Moim zdaniem nie potrzebujemy także w każdym powiecie SOR. Pieniądze, które rozdysponowano na ten cel, wystarczyłyby na modernizację wszystkich potrzebnych oddziałów pediatrycznych w powiatach.

Jak w tej chwili ocenia Pan kwestię wyceny świadczeń pediatrycznych? Wielu dyrektorów szpitali dziecięcych, ale też oddziałów w szpitalach powiatowych mówi, że pediatria to jeden z balastów, który ciągnie szpitale na finansowe dno?

Wyceny od ubiegłego roku wyraźnie uległy poprawie dzięki znacznemu podniesieniu wartość płaconej za 1 punkt. Dzięki temu znaczna liczba oddziałów pediatrycznych – mówiąc kolokwialnie – „spina” się finansowo, choć będą z tym miały problem oddziały pediatryczne z małą liczbą hospitalizacji zlokalizowane w szpitalach powiatowych, które nie są w stanie wypracować odpowiednich funduszy do opłacenia obsady kadrowej, jaką mają większe oddziały. To mechanizm błędnego koła – braki kadrowe przekładają się na mniejszą liczbę pacjentów, a mniejsza liczba pacjentów to coraz większe deficyty w wykonaniu kontraktu. Utrzymywanie takich oddziałów nie ma więc uzasadnienia ekonomicznego. Natomiast na pewno poprawy wymaga wycena procedur w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności, szczególnie w szpitalach uniwersyteckich i instytutach.

Czy oprócz sytuacji pediatrii w powiatach są jeszcze jakieś istotne i pilne problemy do rozwiązania?

Kluczowym problemem jest też pogarszający się stan zdrowia psychicznego dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Tu trzeba pilnych i przemyślanych decyzji i działań, bo jesteśmy już blisko punktu, w którym sytuacja pogorszy się na tyle, że niewiele będziemy mogli zdziałać interwencjami systemowymi. Przez ostanie 2 lata wspólnie z Konsultantem Krajowym w dziedzinie psychiatrii dziecięcej opracowaliśmy projekt takiej pomocy, która powinna być udzielana kompleksowo w ramach Centrów Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, funkcjonujących przy wieloprofilowych szpitalach dziecięcych. Jest to zadanie na lata, gdyby jednak realizacja się powiodła, mielibyśmy najlepiej zorganizowaną opiekę w tym zakresie w Europie.

W mojej ocenie nie powinniśmy też tworzyć setek nowych programów profilaktycznych, ale określić priorytety i zająć się realizacją tylko kilku kluczowych, które najprawdopodobniej poprawią stan zdrowia młodego pokolenia.

Zadań jest dużo, ale brakuje pediatrów. A do tego średnia wieku specjalistów w tej dziedzinie jest wysoka. Jak zachęcić młodych lekarzy do specjalizowania się w pediatrii? Czy wiąże Pan nadzieje z większą – w perspektywie kilku lat – liczbą absolwentów kierunków lekarskich (nowe uczelnie), czy też – ze względu na podnoszone zastrzeżenia co do jakości kształcenia – trzeba na nią patrzyć w kategoriach zagrożeń? A może należy się skupić na jakości kształcenia specjalizacyjnego?

Wszystkie problemy, które Pani poruszyła, są równie ważne. I praktycznie wszystkie one decydują, ilu pediatrów będziemy mieli w systemie ochrony zdrowia w przyszłości. Dlatego musimy podchodzić do nich kompleksowo. Trzeba jednak pamiętać, że fundamentem musi być wysoka jakość kształcenia, bo tylko wtedy jest gwarancja, że do systemu trafią lekarze, którzy będą w stanie sprostać coraz większym wyzwaniom i oczekiwaniom. Lekarze z niedostatkami wiedzy są nam niepotrzebni. Mogą tylko szkodzić.

Czy aktualny model kształcenia specjalizacyjnego w pediatrii jest dobry? Czy widzi Pan w nim jakieś obszary wymagające poprawy lub modyfikacji?

Nowy program specjalizacji zmieniono przed rokiem. Uważam, że jest optymalny i nie wymaga korekty. Jako pierwsi wprowadziliśmy 24-tygodniowy moduł na SOR dla dzieci, który obecnie po dokonanych zmianach w programie specjalizacji trwa 16 tygodni. Podobne moduły za naszym przykładem wprowadzili interniści i chirurdzy. Ostatnio dodaliśmy również moduł z psychiatrii dziecięcej, o czym wspomniałem już wcześniej.

Na co najczęściej skarżą się lekarze zdający egzamin specjalizacyjny z pediatrii? Co według Pana wymaga zmiany w tym obszarze?

Pod moim kierownictwem odbył się dopiero jeden egzamin. Z informacji, jakie posiadam, wynika, że zdający byli zadowoleni z pytań przygotowanych do egzaminu. Dużą wagę przykładałem, by pytania sprawdzały, jak przyszli pediatrzy są przygotowani do rozwiazywania problemów klinicznych. Staram się nadać mu jak najbardziej praktyczny charakter. Zmieniona została także lista obowiązujących podręczników i czasopism. Myślę, że wprowadzone spore korekty sprawią, że egzamin specjalizacyjny w dziedzinie pediatrii będzie bardziej przyjazny dla zdających.

Pediatria to także cały blok zagadnień związanych z szeroko rozumianym zdrowiem publicznym. Z jednej strony – szczepienia ochronne (zwiększająca się liczba uchyleń od szczepień obowiązkowych, niezadawalający poziom zaszczepienia przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka [HPV], praktycznie nieistniejące szczepienia przeciwko grypie i COVID-19 w grupach ryzyka wśród najmłodszych). Z drugiej – epidemia nadwagi i otyłości. Eksperci mówią od lat o konieczności wprowadzenia do szkół przedmiotu „Wiedza o zdrowiu”. Jak Pan ocenia szansę realizacji tego postulatu? Drugi postulat to zwiększenie odsetka uczniów biorących udział w różnego rodzaju aktywnościach fizycznych. Czy możliwe są takie zmiany w lekcjach wf, by stały się one atrakcyjne również dla uczniów, którzy tych zajęć unikają (np. mają nadwagę, wstydzą się, nie ćwiczą i koło się zamyka)? Czy Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii ma tutaj coś do zrobienia?

Pytanie jest bardzo obszerne i dotyka wielu zagadnień bardzo istotnych dla zdrowia młodego pokolenia. Wszystkie uwzględniono w opracowanym w ubiegłym roku projekcie międzyresortowej strategii „Zdrowie Dzieci”. Zostały one szczegółowo omówione z podaniem sposobów rozwiązania, o które Pani pyta (ramka 1). Niestety prace nad jej dokończeniem wstrzymano w styczniu 2023 roku, a strategia na razie nie weszła w życie. Liczę, że to się jednak zmieni.