System został zaprojektowany w taki sposób, że absolutnie mamy do czynienia z rynkiem pracownika. Pracodawca w wielu przypadkach ma związane ręce. Jeśli chce utrzymać oddział, chce utrzymać szpital, musi się zgadzać na warunki stawiane, bardzo często grupowo, przez pracowników – mówi wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Szulc.
- Na tle Europy i państw wysokorozwiniętych na zdrowie wciąż wydajemy bardzo mało, zarówno jeśli chodzi o wydatki łączne, jak i zwłaszcza wydatki publiczne
- Udało się nam rozwiązać jeden z naprawdę palących problemów, czyli kwestię wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia, która przez lata była poważnym obciążeniem, a w tej chwili praktycznie zniknęła z agendy
- Ponieważ NFZ w ostatnich dwóch latach finansował, m.in. z funduszu zapasowego, wszystkie nadwykonania, to jest teraz oczekiwanie, że to będzie kontynuowane
- Jeśli spojrzymy szerzej, również na inne państwa, w tym o wiele od nas zamożniejsze, o zupełnie innym poziomie nakładów na zdrowie, to naprawdę nie jest tak, że finansowane jest wszystko, bez limitów i ograniczeń
- Szpitale i dyrektorzy szpitali są zakładnikami systemu jako całości. System został zaprojektowany w taki sposób, że absolutnie mamy do czynienia z rynkiem pracownika
- Cały czas funkcjonujemy w silosach. Brakuje synergii między poszczególnymi etapami leczenia. Poniekąd widać to też w podejściu do zmian
- Uważam, że każdy powinien zarabiać dobrze, zgodnie ze swoimi kompetencjami. Ale czy to oznacza, że ze środków publicznych powinniśmy finansować każdą wysokość wynagrodzenia?
- Nie mam żadnego problemu z tym, że lekarz będzie zarabiać i milion złotych, jeśli znajdzie klientów, którzy będą chcieli tyle płacić za jego usługi. Pytanie, czy tym klientem powinien być publiczny szpital, czy tym klientem powinien być publiczny system
- Twarde rozwiązania, takie jak wyznaczenie maksymalnej wysokości wynagrodzeń w systemie publicznym, mogą być trudne do wprowadzenia, będą budzić ogromny opór
- Może należałoby zacząć od tego, że jeśli szpital zawiera umowę o pracę, bądź zawiera kontrakt, na kwotę wyższą niż ustalona – powiedzmy, że wyższą niż 80 tys. zł – musi o tym powiadomić wskazaną instytucję
Jakub Szulc. Fot. NFZ
Małgorzata Solecka: 18 listopada ukazał się raport OECD i Komisji Europejskiej „Health at a Glance. Europe 2024”. Publiczne wydatki na zdrowie wyniosły w Polsce, w 2022 roku…
Jakub Szulc: … 5,2 proc. PKB?
Poniżej 5 proc., około 4,7-4,8 proc.
No tak. To jest liczone według metodyki Eurostatu. Nie naszej, ustawowej.
Od tego właśnie chciałabym zacząć. Pod względem wydatków publicznych zajmujemy w UE jedno z ostatnich miejsc – na poziomie Rumunii, Bułgarii – żyjemy jednak w rzeczywistości równoległej. Nawet eksperci, którzy konsekwentnie przypominają o fałszywej metodzie n-2, mówią, że nasze wydatki bieżące w ostatnich latach sięgnęły 5,2-5,4 proc. PKB. Tymczasem okazuje się, że wcale nie, że jest jeszcze gorzej.
To wynika z katalogu tego, co uznajemy za wydatek bieżący na zdrowie. W trakcie prac nad kolejnymi nowelizacjami ustawy o świadczeniach nasz katalog został poszerzony. Włączono do niego na przykład wydatki na kształcenie kadr medycznych, które – nota bene – w ostatnich latach zostały znacząco zwiększone. Metodyka Eurostatu uwzględnia wyłącznie wydatki na usługi związane ze zdrowiem – na leczenie, profilaktykę, opiekę długoterminową, refundację leków etc. Nie ma w niej miejsca na szereg pozycji, które obejmuje nasza ustawa o świadczeniach.
Czyli, trzymając się metodyki Eurostatu, dzięki której możemy zobaczyć się na tle innych krajów i porównać stan faktyczny, wydajemy z pieniędzy publicznych na zdrowie 4,7 proc. PKB. Czy to nie jest czas, żeby stanąć w prawdzie i zrobić porządek z ustawą przychodową? Czy to nie jest wręcz niemal ostatni moment? Został tak naprawdę rok, bo dane za lata 2022-2023 obciążą poprzedników. Potem wszystko pójdzie już na konto obecnego rządu.
To na pewno nie jest pytanie do płatnika. Musielibyśmy bowiem sobie tutaj odpowiedzieć, jakie są możliwości budżetu państwa i jaka jest polityczna gotowość do zwiększenia obciążenia budżetu państwa, finansów publicznych, wydatkami na zdrowie. Uważam – i zresztą występując publicznie, mówię o tym bardzo często – że mimo wszystkich decyzji, które zapadły w ostatnich latach, wciąż na zdrowie na tle Europy i państw wysokorozwiniętych wydajemy bardzo mało, zarówno jeśli chodzi o wydatki łączne, jak i zwłaszcza wydatki publiczne.
Ustawa 7 proc. PKB na zdrowie, jeśli spojrzymy wstecz, rzeczywiście zwiększyła odrobinę wydatki, ale na pewno nie tyle, ile obiecano, ile byśmy oczekiwali i z pewnością nie w stopniu odpowiadającym potrzebom systemu. Pytanie, ile chcemy i ile powinniśmy wydawać na zdrowie, jest ciągle otwarte. Jeśli pani pyta mnie o zdanie, uważam, że więcej niż w tej chwili.
Tak naprawdę nie tego dotyczyło moje pytanie. Pod koniec października Koalicja Obywatelska chwaliła się, że wydatki publiczne na zdrowie w przyszłym roku wyniosą 6,5 proc. PKB…
6,5 proc. PKB sprzed dwóch lat.
Tej informacji na grafice udostępnianej w social mediach nie było, internauci natomiast mogli zobaczyć przekaz: „Dbamy o pacjentów”. Stroniąc od złośliwości, chcę pokazać, jak łatwo politykom ulec pokusie powielania absolutnie nieprawdziwej, mówiąc bardzo oględnie, narracji. Mimo zmiany ekipy nadal słyszymy o dynamicznym wzroście nakładów. A jesteśmy, przypomnę, poniżej granicy 5 proc. PKB.
To jedna strona medalu. Druga jest taka, że udało się nam rozwiązać jeden z naprawdę palących problemów, czyli kwestię wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia, która przez lata była poważnym obciążeniem, a w tej chwili praktycznie zniknęła z agendy. To paradoks, bo finansowania na poziomie europejskim nie mamy, a wynagrodzenia już tak. Może jeszcze nie do końca, ale jest już naprawdę blisko.
W tymże raporcie jest taka informacja, ona została zresztą przez media bardzo wyeksponowana, że jeśli chodzi o zarobki, jesteśmy w czołówce Europy. To nie do końca prawda, ale przywołajmy raport: w Polsce, podobnie jak w Belgii, pielęgniarki zarabiają 1,6 średniej krajowej. To znacząco więcej niż średnia europejska, choć jeśli chodzi o zarobki w euro z uwzględnieniem siły nabywczej, polski personel jest już na dalszym miejscu. W dodatku dotyczy to tylko części pielęgniarek. Wynagrodzenia lekarzy – etatowe – odbiegają na niekorzyść od średniej.
Oczywiście, mówimy o trendzie. I tu ogromny progres jest niekwestionowany.
Do wynagrodzeń jeszcze wrócimy, dokończmy kwestie związane z budżetem płatnika i wydatkami na zdrowie. Marcelina Zawisza z partii Razem zapowiada złożenie poprawki do ustawy budżetowej, która zwiększałaby dotację podmiotową z budżetu państwa do NFZ o 21 mld zł. Zamiast 18 mld zł byłoby 39 mld zł. Jednocześnie pojawiają się głosy, że niezależnie od tego, jakie będą losy tej poprawki, w trakcie 2025 roku budżet będzie musiał dołożyć do NFZ nawet więcej niż 20 mld zł, żeby zaspokoić palące potrzeby, czy też raczej – ugasić pożary.
To, ile pieniędzy NFZ będzie ostatecznie potrzebował na realizację zadań, wyniknie z tego, jakie zadania otrzyma do realizacji. Truizm, ale taka jest prawda. W poprzednich latach oprócz ustawy o świadczeniach, która nakładała na budżet państwa pewne zobowiązania, podjęto dwie główne decyzje, które bardzo mocno wpłynęły na koszty płatnika. Myślę tu o nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która przesunęła cały katalog zadań do finansowania przez Fundusz bez dotacji celowej, oraz ustawie o minimalnych wynagrodzeniach pracowników ochrony zdrowia.
Jeśli chodzi o koszty realizacji zadań NFZ, to plan finansowy na ten rok opiewa na 188 mld zł, a na przyszły rok – na 195 mld zł. Różnica rok do roku to 7 mld zł. Tymczasem jeżeli chodzi o dodatkowe potrzeby, biorąc pod uwagę wyłącznie skutki ustawy o wynagrodzeniach, mamy koszt 7,5 mld zł rekomendacji AOTMiT z bieżącego roku. To już jest więcej niż planowane zwiększenie kosztów realizacji zadań NFZ wynikające ze zwiększenia planu przychodów. Niewiadomą są koszty realizacji ustawy na drugie półrocze 2025 roku. Przyjmując wariant minimalny rekomendacji prezesa AOTMiT, można szacować, że będą to 4 mld zł, choć równie dobrze może zostać wybrany wariant maksymalny, co by oznaczało nie 4, a 8 mld zł. Tak więc po stronie kosztów – wynikających tylko z tej jednej ustawy – mamy 11,5 mld zł w najmniej kosztochłonnym wariancie. Zostaje nam…
… nic nam nie zostaje!
Zostaje nam niedobór w wysokości przynajmniej 4,5 mld zł.
To dlatego minister finansów nie zgadza się na zatwierdzenie planu finansowego na 2025 rok?
Nie wiem. To nie jest pierwsza tego typu sytuacja. Choćby w 2018 roku plan finansowy był zatwierdzony dopiero w styczniu.
To jednak była szczególna sytuacja. Następowała najpierw zmiana rządu, potem zmiana ministra zdrowia. Jesienią 2017 roku trwał protest rezydentów, toczyły się prace nad ustawą 6 proc. PKB na zdrowie. Wracając do czasów bardziej współczesnych, w latach 2021-2023 NFZ był posłańcem dobrych wiadomości. Na wszystko, czego oczekiwał rząd, czego oczekiwał minister zdrowia, były pieniądze i była gotowość ich wydania. Oczywiście, wiem, NFZ jest wykonawcą poleceń, ale jest też faktem, że nie było – a w każdym razie nie przedostawały się takie informacje – żadnych sygnałów, że mogą być jakieś kłopoty, czy to wynikające z ustawy o wynagrodzeniach, czy też z nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przeciwnie, padały ze strony NFZ zapewnienia, że nie będzie żadnych problemów. Już na początku 2024 roku prezes NFZ bardzo jasno deklarował, że wykona wszystko, czego będzie oczekiwać minister Izabela Leszczyna. I nie ma podstaw, by kwestionować gotowość przychylenia nieba ministrze zdrowia przez Fundusz, tylko że – nieba już nie ma.
Przez ostatnie dwa lata Fundusz realizował płatności za nadwykonania w pełnej wysokości. To oczywiście efekt pandemii COVID-19 i zamrożenia w Funduszu pieniędzy niewydanych na standardowo świadczone usługi lecznicze. Fundusz zapasowy NFZ sięgnął 26 mld zł. To była poduszka finansowa, dzięki której w latach 2022-2023, zwłaszcza w ostatnim roku, Fundusz mógł finansować dług zdrowotny narosły w czasie pandemii.
Oczywiście, wszyscy bardzo szybko przyzwyczajają się do dobrego. Ponieważ NFZ w ostatnich dwóch latach finansował m.in. z funduszu zapasowego wszystkie nadwykonania, również nadwykonania świadczeń limitowanych oraz nadwykonania w ryczałcie, to jest teraz oczekiwanie, że to będzie kontynuowane. Ale przypomnijmy, że na osi czasu, od powstania NFZ, te dwa lata to absolutny wyjątek. Jeśli zaś spojrzymy szerzej, również na inne państwa, w tym o wiele od nas zamożniejsze, o zupełnie innym poziomie nakładów na zdrowie, to naprawdę nie jest tak, że finansowane jest wszystko, bez limitów i ograniczeń.
Ma pani redaktor jednak rację: niebo się skończyło. Nie mamy prostych rezerw, a oczekiwania są cały czas i będzie trzeba w mniejszym lub większym stopniu je zaspokoić. Podkreślam jednak, że Narodowy Fundusz Zdrowia wywiązuje się i będzie się wywiązywać z zawartych umów, niezależnie od tego, jakie obowiązki zostaną na nas nałożone.
I tu wróćmy do ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Wspomniał Pan o najmniej kosztochłonnym wariancie realizacji tej ustawy o wartości około 8 mld zł w skali roku. Może wybór tego wariantu byłby rozwiązaniem wszystkich dylematów wynikających z tej ustawy? Chodziłoby o zmianę wycen uwzględniającą tylko wzrost kosztów bezpośrednio wynikających z ustawy, rekompensującą wzrost wynagrodzeń pracowników etatowych. Nawet jeśli nie byłaby to politycznie łatwa decyzja.
W mojej ocenie ta decyzja mogłaby oznaczać przesunięcie problemu z poziomu centrum – ministra zdrowia, NFZ, również budżetu państwa – na szczebel podmiotów leczniczych. Luka pojawi się nie w budżecie płatnika, tylko w budżetach szpitali.
Ale, być może, byłby to znakomity motywator do wdrożenia restrukturyzacji?
Nawet jeśli, to pamiętajmy, w jakiej sytuacji zostali postawieni przez decydentów dyrektorzy szpitali. W ostatnich latach niezwykle zawężono możliwości realnego zarządzania placówką leczniczą. Określono, bardzo precyzyjnie, czy też restrykcyjnie, ramy, w jakich mają się poruszać osoby zarządzające. Decyzja, że w tej chwili płatnik przekazuje pieniądze na realizację ustawy w jej minimalnym zakresie, nie rozwiąże żadnych problemów, a stworzy nowe. Dobrze wiemy, że jest duża część pracowników medycznych – zwłaszcza lekarzy – zatrudnionych na podstawie innych umów niż umowy o pracę. Każda podwyżka umów etatowych powoduje presję na zwiększenie wartości kontraktów.
Tu naprawdę jest mnóstwo splecionych ze sobą wątków. Bo, oczywiście, potrzebujemy przebudowy systemu, potrzebujemy restrukturyzacji, potrzebujemy zmiany. W tej rzeczywistości, w jakiej system działa obecnie, bez refleksji, jakie usługi, w jakim wymiarze i gdzie powinniśmy świadczyć, będzie coraz trudniej funkcjonować. Również bez refleksji po stronie płatnika, gdzie powinniśmy świadczenia dla pacjentów kupować.
Postulat wyboru minimalnego wariantu rekomendacji pojawia się już w wypowiedziach ekspertów, może warto się nad nim pochylić?
Zawsze warto analizować, ale powtórzę: szpitale i dyrektorzy szpitali są zakładnikami systemu jako całości. System został zaprojektowany w taki sposób, że absolutnie mamy do czynienia z rynkiem pracownika. Pracodawca w wielu przypadkach ma związane ręce. Jeśli chce utrzymać oddział, chce utrzymać szpital, musi się zgadzać na warunki stawiane, bardzo często grupowo, przez pracowników. Nie wszędzie tak jest, ale takie sytuacje nie należą do rzadkości.
Ten system ewoluował w taki sposób, że w tej chwili dotarliśmy w wielu obszarach w niespotykane rejony absurdu. Jeśli bowiem w latach 2015-2023 zniknęło około 80 oddziałów położniczych, a w tej chwili pojawiła się propozycja zapanowania nad tym procesem i ubrania go w ramy, które gwarantowałyby akceptowalny poziom jakości i bezpieczeństwa świadczeń, to właśnie teraz podnosi się wrzawa, że rząd chce likwidować porodówki. To tylko jeden z przejawów złożoności sytuacji, w której funkcjonujemy. Nie można patrzeć na nią przez pryzmat samych tylko wynagrodzeń czy kosztów pracy.
W kontekście restrukturyzacji spore nadzieje wiążemy z decyzjami deregulacyjnymi. Będą one wymagać, również od płatnika, zastanowienia się, czy wszystkie wymagania, jakie w tej chwili stawiamy przed placówkami medycznymi, są adekwatne do rodzaju działalności przez nie prowadzonej. Z drugiej strony to jest też okazja do zastanowienia się nad konsolidacją świadczeń, czy wręcz struktur organizacyjnych w wymiarze całego systemu – nad budową właściwych relacji między POZ, AOS, lecznictwem szpitalnym. Cały czas funkcjonujemy w silosach. Brakuje synergii między poszczególnymi etapami leczenia. Poniekąd widać to też w podejściu do zmian. Mówimy w tej chwili o reformie szpitalnictwa, a przecież tak naprawdę nie da się jej przeprowadzić w oderwaniu od opieki ambulatoryjnej, czy to specjalistycznej, czy podstawowej.
Nie mogę nie zapytać w tym momencie o losy projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych, czyli właśnie reformy szpitalnictwa. Ale – pytanie kieruję do wiceprezesa NFZ, przedstawiciela płatnika, nie członka ministerialnego zespołu, który pracuje nad zmianami systemowymi. Zmartwiła Pana informacja, że projekt wraca do konsultacji?
Jeżeli jakieś zapisy projektu budzą kontrowersje, to dobrze, że będzie możliwość ich ponownego przedyskutowania. Zwłaszcza, że część z nich została wprowadzona na późnym etapie prac. Nie chcę przez to powiedzieć, że cieszy mnie fakt, że będziemy przez kilka następnych tygodni prowadzić dyskusję. Jako przedstawiciel NFZ wolałbym na pewno, żeby projekt był procedowany, a zmiany weszły w życie wcześniej niż później. Tam bowiem są zapisane rozwiązania, które kierują system i jego uczestników na ścieżkę koniecznych – i właściwych – zmian. Dotyczy to nowych zasad kwalifikacji do sieci szpitali, kwalifikacji oddziałów zabiegowych, możliwości na przykład rezygnacji z utrzymywania kosztownej i nieuzasadnionej medycznie pełnowymiarowej chirurgii na rzecz chirurgii jednego dnia czy oddziału planowego. Nowe zasady dotyczące oddziałów ginekologiczno-położniczych, niechby nawet zmodyfikowane w stosunku do projektu pierwotnego, moglibyśmy potraktować jako pierwszy krok.
Uderzające jest to, jak mało w dyskusjach na temat organizacji opieki zdrowotnej jest rzeczowych argumentów, a jak dużo emocji. Porodówki są tego najlepszym przykładem. Przez osiem lat znika 80 oddziałów i jest zupełna cisza, ale otwarta deklaracja, że nie ma ani ekonomicznego, ani medycznego sensu utrzymywanie oddziału, w którym rocznie przyjmowanych jest sto porodów, natychmiast wywołuje burzę. A rozpętują ją przedstawiciele partii, za której rządów owe 80 oddziałów zostało zlikwidowanych.
Nie przeszkadza to wcale byłej wiceminister zdrowia stawiać tezę, że rozproszenie bazy oddziałów położniczych jest wręcz gwarancją bezpieczeństwa, o czym ma świadczyć rekordowo niski wskaźnik śmiertelności noworodków.
Gdyby spojrzeć na to w ten sposób, to przez osiem lat to bezpieczeństwo było wystawiane na szwank. Oczywisty absurd. Gwarancją bezpieczeństwa nie jest wcale odległość szpitala, ale to, jaki ów szpital czy oddział gwarantuje standard świadczeń. Dotyczy to nie tylko porodów.
Na system nie można patrzeć przez pryzmat wynagrodzeń pracowników, tu pełna zgoda, ale trudno też abstrahować od faktu, że rozwiązując jeden problem, poprzedni rząd wygenerował kolejny, ogromny. Podczas niedawnej konferencji poświęconej obecnej sytuacji systemu przewodnicząca NSZZ Solidarność Ochrony Zdrowia, Maria Ochman, przywołała wypowiedź premiera Mateusza Morawieckiego z jesieni 2021 roku. Trwały negocjacje organizacji pracowników i pracodawców i premier, połączywszy się online, zadeklarował, że jeśli strona społeczna dojdzie do porozumienia, on da pieniądze. On albo rząd da czy też znajdzie pieniądze. Porozumienie zostało zawarte i połowa środków ze wzrostu nakładów miała zostać skierowana na pokrycie kosztów podwyżek. Rząd te pieniądze dał? Znalazł?
To bardzo dobre pytanie, bo dotyka zmiany, która bardzo utrudnia, jeżeli nie uniemożliwia, udzielenie precyzyjnej odpowiedzi. Przed 2023 rokiem mogliśmy ocenić, czy finansowanie przez budżet jakiegoś zadania, jakie otrzymał do realizacji NFZ jest, czy nie jest wystarczające. Budżet przekazywał do Funduszu dotacje celowe, a tytułów było kilka, może nawet w pewnym momencie kilkanaście. Takie „znaczone” pieniądze, na realizację konkretnego zadania. Od 2023 roku dotacje celowe zostały zastąpione jedną dotacją podmiotową. Konia z rzędem temu, kto jest w stanie powiedzieć, co jest w środku tego „worka”, który ma płatnikowi wystarczyć na wszystko. Koszt części zadań rzeczywiście łatwo policzyć. Co więcej, wzrost kosztów też jest przewidywalny. Jeśli w danym roku świadczenia wysokospecjalistyczne kosztują, powiedzmy, 400 mln zł, można zakładać, że w następnym nie będą kosztować 800 mln zł. Może trzeba będzie wydać 350, może 450 mln zł, ale koszt raczej się nie podwoi.
Zupełnie inaczej ma się rzecz ze skutkami ustawy o minimalnych wynagrodzeniach od roku 2022. Jeśli koszt realizacji ustawy w 2022 roku wyniósł w ujęciu rocznym 18 mld zł, to te 18 mld zł jest trwale wpisane w koszty każdego kolejnego roku. W 2023 roku 16 mld zł? To już 34 mld zł. Jeżeli popatrzymy, ile wydaliśmy, to przyjmując jako punkt zero 30 czerwca 2022 roku, do końca 2024 roku realizacja ustawy będzie nas kosztować 80 mld zł. Tylko w przyszłym roku będzie to 50 mld zł plus koszt przyszłorocznej rekomendacji, czyli – szacuję – łącznie od 54 do 58 mld zł. O takich pieniądzach mówimy. I z każdym rokiem ten koszt wrasta.
Porozmawiajmy w tym kontekście o kontraktach lekarskich, o których już pośrednio wspominaliśmy, rozmawiając o wariantach rekomendacji AOTMiT. Wariant minimalny nie obejmowałby zwiększenia kontraktów. W kontekście kontraktów padają kwoty rzędu kilkuset tysięcy złotych, a nawet wyższe – sławna na całą Polskę faktura za 299 tys. zł z jednego z warszawskich szpitali, jakkolwiek eksperci przypominają, że faktura nie zawsze jest tożsama z wynagrodzeniem lekarza. Zdarzają się bowiem takie, które wystawia jednoosobowa praktyka lekarska, która jest podwykonawcą szpitala w zakresie jakiegoś świadczenia, a wynagrodzenie jest przeznaczone dla całego zespołu, a nie pojedynczego specjalisty. To ważna informacja, bo wielkie sumy budzą wielkie emocje i wielkie zainteresowanie. Czy również płatnika? Czy NFZ ma wiedzę dotyczącą wysokości kontraktów lekarskich w tym podstawowym znaczeniu, czyli zarobku osoby fizycznej, konkretnego lekarza?
Nie ma i mieć nie może. NFZ ma dokładnie zapisane w ustawie, które dane i do jakich celów może przetwarzać. Nie ma w tym katalogu danych dotyczących kontraktów. Nie mamy uprawnień do pozyskiwania danych dotyczących wynagrodzeń. Mamy dostęp do danych, które zbiera i publikuje AOTMiT. Występując publicznie, właśnie na nie się powoływałem.
Nie chcę jednak uciekać od tematu. Niezależnie od wariantu rekomendacji, który będzie wybierać minister zdrowia, powinniśmy jednak zastanowić się nad faktem, że w publicznym systemie ochrony zdrowia operujemy pieniędzmi publicznymi. Pieniędzmi pochodzącymi ze składek, ale też – w coraz większej części – z podatków. I czy w związku z tym wydatki nie powinny podlegać jakimś ograniczeniom.
Uważam, że każdy powinien zarabiać dobrze, zgodnie ze swoimi kompetencjami. Ale czy to oznacza, że ze środków publicznych powinniśmy finansować każdą wysokość wynagrodzenia? W administracji rządowej, samorządowej, w instytucjach publicznych są ograniczenia. Dlaczego publiczny system ochrony zdrowia miałby być z nich wyłączony?
Kilka dni temu publikowaliśmy wstępne wyniki badania ankietowego, przeprowadzonego na portalu MP.PL wspólnie z OZZL. Większość specjalistów i trzy czwarte rezydentów nie zgadza się na żadne ograniczenia zarobków, niezależnie od formy umowy i niezależnie od tego, jak wysoko ustawiona miałaby być granica tych zarobków. Ton dyskusji, jakie rozgrzewają lekarskie grupy w social mediach, jest taki, że jeśli lekarz wystawia fakturę za 300 tys. zł, to widocznie taka jest wartość rynkowa jego pracy.
Nie mam żadnego problemu z tym, że lekarz będzie zarabiać i milion złotych, jeśli znajdzie klientów, którzy będą chcieli tyle płacić za jego usługi. Pytanie, czy tym klientem powinien być publiczny szpital, czy tym klientem powinien być publiczny system.
W wielu krajach rzeczywiście funkcjonują ograniczenia wynagrodzeń lekarskich, zarówno tych na etatach, jak i na kontraktach. Oczywiście mówimy o systemie publicznym. Przyznają to lekarze, którzy pracują za granicą. Wynika to również z danych OECD. Ale z tych danych wynika też, że polscy lekarze, pracując na etatach, zarabiają po prostu mało – 1,6 średniej krajowej. Na Węgrzech wskaźnik oscyluje wokół 5, normą w Europie, jeśli chodzi umowy etatowe, są 2,5-3,5 średnie krajowe. Więcej mogą zarobić lekarze na kontraktach. Tam pojawiają się wskaźniki zbliżające się nawet do sześciokrotności średniej. Może tę dyskusję zaostrza właśnie ten dość niski pułap wyjściowy? No i fakt, że choć kontrakty kojarzą się nam z sześciocyfrowymi kwotami, to mediana wyliczona przez AOTMiT wynosi niecałe 20 tys. zł.
Absolutnie nie jest tak, że normą są kontrakty rzędu 300 tys. zł czy nawet 100 tys. zł. Mediana AOTMiT rzeczywiście nie przekracza 20 tys. zł, ale – ważne zastrzeżenie – to są dane dotyczące tytułów, nie osób. Lekarz, pracując na umowę o pracę w jednym szpitalu, może mieć kontrakt lub dwa kontrakty w innych szpitalach lub pracować w kilku tylko na podstawie kontraktów. Mówię o tym tak, abyśmy nie tracili z oczu właściwej perspektywy. Oczywiście jest to również kwestia liczby godzin, którą lekarze spędzają w pracy. Te kwoty nie budzą jednak wielkich emocji w przeciwieństwie do faktur opiewających na 100 tys. zł czy więcej. Żeby nie było żadnych niedomówień – to nie te wynagrodzenia, czy nie te faktury, stanowią największy koszt ustawy o minimalnych wynagrodzeniach. To nie one decydują o tym, że kosztuje ona system publiczny już kilkadziesiąt miliardów złotych rocznie.
Poddał Pan pod rozwagę pomysł, by szpitale, zawierające wyjątkowo wysokie kontrakty, musiały informować o tym którąś z instytucji – np. Ministerstwo Zdrowia, AOTMiT, NFZ. Oczywiście, wymagałoby to zmiany przepisów. Co by to miało przynieść?
To bardzo wstępny pomysł, który zrodził się pod wpływem dyskusji w Naczelnej Izbie Lekarskiej. Mówiłem na początku naszej rozmowy, że debaty na tematy systemowe są pełne emocji, a cóż dopiero powiedzieć o rozmowach na tematy związane z zarobkami. Twarde rozwiązania, takie jak wyznaczenie maksymalnej wysokości wynagrodzeń w systemie publicznym, mogą być trudne do wprowadzenia, będą budzić ogromny opór.
Może więc należałoby zacząć od tego, że jeśli szpital zawiera umowę o pracę, bądź zawiera kontrakt, na kwotę wyższą niż ustalona – powiedzmy, że wyższą niż 80 tys. zł – musi o tym powiadomić wskazaną instytucję. To jest rozwiązanie sprawdzone w bankach, które przy wpłatach gotówkowych powyżej określonego progu powiadamiają urząd skarbowy. Czasami sama świadomość, że informacja jest gdzieś przekazywana, działa mitygująco. To jednak tylko trop do rozważenia i podejmowane przez jednego z posłów opozycji działania sprawdzające, co dyrektorzy szpitali sądzą na temat „zasady Szulca”, są zdecydowanie przedwczesne.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
