Mam świadomość, że naruszamy status quo. A status quo wygląda tak, że świadczenia są wykonywane nie patrząc, czy stan pacjenta tego już w tej chwili wymaga, czy pacjent może poczekać, a nawet, czy to świadczenie jest mu naprawdę potrzebne – mówi Filip Nowak, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Prezes NFZ Filip Nowak. Fot. NFZ
Małgorzata Solecka: Już blisko dwa lata temu ostrzegał Pan dyrektorów szpitali, że nadwykonania w świadczeniach limitowanych czy ryczałcie wykonują na własną odpowiedzialność, bo nie ma gwarancji, że NFZ za nie zapłaci i ile zapłaci. Teraz Fundusz ogłosił zmianę dotyczącą finansowania świadczeń nielimitowanych. Nikt się tego nie spodziewał… Może tylko ci, którzy serio traktowali wcześniejsze komunikaty o stanie finansów płatnika. Jak to jest być posłańcem, który przynosi złe wieści?
Filip Nowak: Nie chcę się skarżyć na swój los. Podjąłem się zadania kierowania Narodowym Funduszem Zdrowia dobrych kilka lat temu. Prezes NFZ jest realizatorem polityki resortu zdrowia, a jego główną misją jest kreowanie takich warunków, w których ta instytucja i ludzie, którzy ją tworzą, mogą realizować swoje zadania. Mamy jednak taką sytuację, w której pewne rzeczy po prostu muszą być zakomunikowane i przede wszystkim określone decyzje muszą być podjęte. Nie mamy nieograniczonych środków i musimy dokonywać przeglądu wydatków i szukać możliwie najmniej dotkliwej racjonalizacji ponoszonych wydatków.
Wiem, że to są nieprzyjemne, niepopularne komunikaty. Ale NFZ to przede wszystkim instytucja finansowa odpowiedzialna za finansowanie świadczeń udzielanych pacjentom. To nasze podstawowe zadanie, które jest realizowane w ramach określonego budżetu. Źródłami naszych przychodów są przede wszystkim składka zdrowotna i dotacja budżetowa. Nie możemy czekać, aż pieniądze spadną nam z nieba. Rozmawiamy z ministerstwem finansów o zwiększeniu dotacji, ale dysponować nią możemy wtedy, gdy ją otrzymamy. Gdy pojawia się na kontach Funduszu. Mamy też świadomość ograniczonych możliwości budżetu państwa, zwłaszcza w obliczu coraz bardziej napiętej sytuacji na świecie.
W tej chwili tej dotacji nie ma.
Jest ta ujęta w planie finansowym i pojawiła się dodatkowa czteromiliardowa dotacja z MZ, dzięki której finansujemy nadwykonania z 2025 r.
Taki jest sens naszych decyzji, zmierzających do konsekwentnej racjonalizacji ponoszonych wydatków. I w pewnym stopniu mających na celu uświadomienie wszystkim interesariuszom systemu i opinii publicznej, że sytuacja jest poważna.
Wrócę jeszcze do tego momentu w 2024 roku i ówczesnych zapowiedzi dotyczących kurczących się możliwości finansowych Funduszu. To był też moment, w którym był prezentowany pierwszy raport na temat luki finansowej NFZ do roku 2027. Mam wrażenie, że nikt się nie przejął zbytnio tymi wyraźnymi przecież sygnałami nadciągających, mówiąc oględnie, kłopotów. Raczej obserwowaliśmy kontynuację kursu, mówię choćby o maksymalnym wariancie realizacji ustawy podwyżkowej czy podejściu do nadwykonań.
Może warto przypomnieć, skąd się wziął ten dobrobyt, że stać nas było na to, żeby zapłacić wszystkim właściwie za wszystkie świadczenia, a jeszcze zostawały środki w NFZ. W czasie COVID-19 mieliśmy niedowykonania, ale też rozregulowanie systemu przez dodatkowe źródło finansowania świadczeń covidowych, pewnie konieczne w tamtym czasie. Mówimy o wielomiliardowych kwotach. Efektem była spora poduszka finansowa, którą dodatkowo wzmacniał dynamiczny wzrost składki zdrowotnej. Wśród świadczeniodawców pojawił się trend do udzielania świadczeń ponad ustalony w umowie limit, czyli tzw. nadwykonań.
… nie samoistny, jego źródłem były apele dotyczące konieczności niwelowania długu zdrowotnego.
Tak, ale od początku informowaliśmy, że jest to okres przejściowy i rozwiązania nadzwyczajne. Wzrost kosztów w roku 2023 był niewspółmiernie duży do wzrostu przychodów, a środki, jakie zostały po pandemii w funduszu zapasowym, do roku 2024 znacząco się skurczyły.
Gdy więc nawiązujemy do spotkania z dyrektorami szpitali powiatowych w połowie 2024 roku, moją intencją było przypomnienie czasów sprzed pandemii, gdy dla wszystkich było oczywiste – przy znacząco krótszej liście świadczeń nielimitowanych – że Fundusz płaci w całości za to, co jest w kontrakcie, bo to rzecz święta i niepodważalna, natomiast za świadczenia udzielane ponad limit płaci w miarę swoich możliwości finansowych, według stawki degresywnej. – To nie będzie trwało wiecznie – uświadamiałem menedżerów szpitali, nawiązując do ich oczekiwań, że NFZ zapłaci za wszystkie świadczenia i to w pełnej stawce. Widziałem, że Fundusz tego nie będzie mógł kontynuować. Powiem więcej: wszyscy uważni obserwatorzy tego rynku również powinni to zauważyć.
Mówił Pan ostatnio podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych, co wzbudziło zresztą wiele emocji, że dyrektorzy podmiotów leczniczych powinni czytać grę.
Dyrektor szpitala, a sam nim przecież byłem, czy zarządzający poradnią, która udziela świadczeń zdrowotnych, powinien mieć świadomość planu finansowego płatnika i rozumieć sytuację. Skoro z roku na rok coraz trudniej jest uzyskać finansowanie, a środki nie pochodzą już tylko ze spływu składki zdrowotnej, ale dodatkowo z dotacji budżetowej i to tej ponadplanowej.
I wreszcie padają ostrzeżenia wprost: NFZ mówi, że zaraz nie będzie nas stać na te dodatkowe koszty, na zapłatę za świadczenia wykonywane ponad kontrakt. W takiej sytuacji dyrektor powinien jednak sprawdzić, jak wyglądają jego koszty stałe i koszty zmienne. Co ryzykuje realizując nadwykonania. Sprawdzić na przykład, czy pracownicy są na umowach o pracę, czy na kontraktach na procent od procedury. To było mówione bardzo wprost, bardziej się nie dało: nadwykonania w świadczeniach limitowanych to ryzyko świadczeniodawców.
Część zarządzających potraktowała to serio, duża część nie – licząc, że ktoś sypnie pieniędzmi. Znam dyrektorów, którzy nadwykonania w limitach czy ryczałcie mają minimalne. Nie krytykuję tych menedżerów, bo taka strategia jeszcze dwa lata temu przynosiła spore korzyści, ale jednak była obarczona sporym ryzykiem.
I potem żałują, bo inni zaryzykowali, zrobili dużo więcej – choćby w ryczałcie, jak mówił Piotr Nowicki na HCC. I wygrali, bo Fundusz jednak zapłacił.
Zawsze byłem zwolennikiem płacenia za nadwykonania według stawki degresywnej. My nie zmienimy ekonomii. Nadwykonania generują koszty zmienne, stałe finansowane są kontraktem. Nikt nie stawia nowego budynku do realizacji nadwykonań ani nawet dwa razy nie ogrzewa istniejących powierzchni. Jeśli pracownicy są zatrudnieni na umowach o pracę, za nadwykonania mogą otrzymać np. premię. Kontraktowcy stanowią koszt zmienny, który można kształtować dostosowując warunki kontraktu do zasad finansowania wprowadzanych przez NFZ.
Te działania zarządcze nie są proste. Na pewno wymagają ogromnego doświadczenia, wiedzy, umiejętności. Nie chcę nikogo urazić, ale mamy jeszcze takich zarządzających, na szczęście coraz mniej, których strategia sprowadza się do maksymalizacji udzielanych świadczeń i oczekiwania, że NFZ zapłaci. Nie ma w tym sterowania ruchem pacjentów chociażby.
Tymczasem, wspominałem już o tym, w ostatnich kilku latach zwiększył się w sposób znaczący zakres świadczeń nielimitowanych i szerzej, kosztów, nad którymi de facto nie mamy bezpośredniej kontroli. NFZ nie ma wpływu na to, ile i jakie leki są darmowe i dla kogo. NFZ nie ma wpływu na to, ile osób uzyska orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności i ile będziemy płacili za świadczenia w sposób nielimitowany, bo ustawodawca podjął taką decyzję. Nie mamy wpływu na liczbę porodów, zawałów, chorób onkologicznych – to oczywiste, możemy dokonywać pewnych wyliczeń posługując się danymi historycznymi, ale po prostu za te świadczenia musimy zapłacić.
Równanie z wieloma niewiadomymi.
Przede wszystkim na etapie tworzenia planu finansowego na dany rok nie wiemy, jakie będą finalnie koszty rekomendacji AOTMiT dotyczącej realizacji ustawy podwyżkowej. I który wariant rekomendacji zostanie wybrany. To są decyzje, które zapadają kilka miesięcy po zaplanowaniu budżetu na dany rok. Są więc nieprzewidywalne dla tego budżetu.
Co widzimy dziś: tegoroczny plan finansowy jest zbliżony do ubiegłorocznego. Wiemy, że mamy większe obciążenia wynikające z ubiegłorocznej rekomendacji AOTMiT, bo obowiązują od stycznia ceny z rekomendacji ubiegłorocznej, i to na cały rok. To w ujęciu rocznym oznacza skutek ok. 18 mld zł, do tego jednak trzeba doliczyć koszt kolejnej rekomendacji, o której słyszymy, że może opiewać na ok. 4 mld zł, ale ile dokładnie – teraz tego nie wiemy.
Ale jest i drugi pewnik: sytuacja geopolityczna. Zdrowie jest bardzo ważne, jest priorytetem dla rządu, tak tego jak i każdego innego. Ale mamy sytuację szczególną, zagrożenia wojną. To jest bardzo poważne ograniczenie, jeśli chodzi o przekazywanie dodatkowych, nieplanowanych środków.
Płatnik nie ma dużego pola manewru. Mamy świadczenia nielimitowane wprowadzone ustawą, one są poza naszym wpływem, podobnie jak te umocowane w ministerialnych rozporządzeniach. Ale są też takie, które były wprowadzone zarządzeniem. I tu mamy możliwość dokonania pewnych korekt. Korekt niezbędnych do tego, byśmy mogli zapłacić rachunki.
Zakończyliśmy właśnie konsultacje projektu zarządzenia dotyczącego diagnostyki kosztochłonnej, czyli tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, kolonoskopii, gastroskopii. To nie tylko kwestia wygospodarowania środków, które na przykład pozwolą nam na sfinansowanie świadczeń dla dzieci i młodzieży. Wiemy, że nadwykonania w tym obszarze miały być realizowane z pieniędzy Funduszu Medycznego, ale te środki pokrywają mniej więcej jedną czwartą potrzeb. To tylko jeden z przykładów niepoliczalnych, niedających się w pełni przewidzieć obszarów, dla których musimy próbować zapewnić finansowanie.
Zmiany, które w tej chwili chcemy wprowadzić, powinny pomóc uporządkować sytuację części pacjentów. Gdy za czasów ministra Bartosza Arłukowicza wprowadzano kartę DiLO, przyświecała tym działaniom idea szybkiej ścieżki dla pacjentów onkologicznych. Założono, że diagnostyka, zarówno wstępna, jak i pogłębiona, ma skończyć się przed upływem dziewięciu tygodni, potem skrócono ten czas do siedmiu tygodni. Doszliśmy do sytuacji, w której pacjent z podejrzeniem, podpartym wstępną oceną, choroby nowotworowej lub wręcz z potwierdzeniem takiej choroby, wymagającej jednak dodatkowej diagnostyki, kroczył tą szybką ścieżką i miał realizowane badania, konsultacje, poza kolejką. To się zacięło w momencie, gdy otworzono szeroko dostęp dla wszystkich pacjentów. NFZ finansował wszystkie badania TK i RM bez limitów. W efekcie wszyscy znaleźli się na szybkiej ścieżce, można powiedzieć. Pacjenci onkologiczni stracili priorytet.
Chcemy jednak, aby pacjenci onkologiczni z kartą DILO mieli tę szybką ścieżkę diagnostyki i leczenia. Dlatego diagnostyka kosztochłonna dla pacjentów z kartą DiLO będzie finansowana na dotychczasowych zasadach. Więc w 100%, z płatnością za nadwykonania po kwartale. Także świadczenia w programach profilaktycznych, na przykład w programie przesiewowym raka jelita grubego, będą finansowane na dotychczasowych zasadach. Tu zresztą musimy wspólnie popracować nad zwiększeniem zgłaszalności do tego programu, bo na dzisiaj to niewiele ponad 15%.
Organizacje pacjentów widzą to inaczej i nie kryją obaw.
Przed naszą rozmową uczestniczyłem w spotkaniu Krajowej Rady Onkologicznej. Dyskutowaliśmy właśnie na te tematy, zaś owocem tej dyskusji jest uchwała stwierdzająca, że zmiany wprowadzane przez płatnika co prawda będą stanowić wyzwanie finansowe dla szpitali, ale pacjenci onkologiczni, dzięki udrożnieniu ścieżek diagnostycznych, zyskają.
Według danych omawianych w marcu podczas posiedzenia sejmowej Podkomisji ds. organizacji ochrony zdrowia, jedna trzecia pacjentów onkologicznych jest diagnozowana i leczona bez karty DiLO. Oni z udrożnienia nie skorzystają.
Skoro Fundusz płaci i w DiLO, i poza DiLO w sposób nielimitowany, to po co świadczeniodawcy mają ryzykować brakiem pełnego finansowania leczenia w ramach karty DiLO, jeśli nie dotrzymają terminów, jakie ona narzuca?
Połowa pacjentów onkologicznych z kartą DiLO ma ją wystawianą już na etapie leczenia szpitalnego, po zakończeniu diagnostyki. 60 proc. pacjentów z kartą DiLO ma wykonaną diagnostykę wstępną w terminie przewidzianym przepisami, czyli 28 dni. Trudno się dziwić pacjentom, że mają obawy. Podczas konferencji, na której organizacje pacjentów apelowały do premiera o zatrzymanie decyzji NFZ, padło stwierdzenie, że rząd chce płacić za oszczędności w systemie czasem i zdrowiem pacjentów, bo to oni będą ustawiani w kolejkach. Pacjentów nie uspokoją zapewnienia Pana czy samego premiera, że zmiany ich nie dotkną albo nie będą znaczące, jeśli słyszą, że w niektórych pracowniach endoskopowych pacjentom zapisanym na maj proponuje się teraz terminy na 2027 rok.
Mam świadomość, że naruszamy status quo. A status quo wygląda tak, że świadczenia są wykonywane nie patrząc, czy stan pacjenta tego już w tej chwili wymaga, czy pacjent może poczekać, a nawet, czy to świadczenie jest mu naprawdę potrzebne. Status quo wygląda tak, że płacimy lekarzowi pracującemu na kontrakcie tyle, ile zażąda, bo świadczeniodawcy i tak się to opłaca.
NFZ stoi na stanowisku, że priorytetem powinien być wcześniejszy dostęp do świadczeń dla tych, którzy bezwzględnie tego potrzebują. Już, w tej chwili, jak najszybciej. Pacjenci onkologiczni są grupą, która powinna mieć taki priorytet. Dlatego, jak mówimy, nie ruszamy zasad dostępu w programach profilaktycznych i dla pacjentów z kartą DiLO.
Ale żeby ktoś mógł skorzystać ze świadczeń szybciej, ktoś musi zostać ustawiony w kolejce. To również jest olbrzymia rola lekarzy – po to się kształcili i kształcą, by podejmowali w sposób odpowiedzialny decyzje dotyczące kierowania strumieniami pacjentów.
A skoro jesteśmy przy wynagrodzeniach. Ok. 95 proc. lekarzy, wykonujących świadczenia, które jako pierwsze zostaną dotknięte zmianami, pracuje na kontraktach. W jednym z czterech obszarów, według danych AOTMiT zarobki lekarzy w jednym miejscu często to kwoty, o których było głośno w mediach. Uważam, że w renegocjacjach takich kontraktów naprawdę jest z czego zejść.
Rewolucje, bunty, wielkie zrywy społeczne wybuchają nie wtedy, gdy ludzie cierpią niedostatek, ale wtedy, gdy ich sytuacja się odczuwalnie poprawia i następuje wycofanie, zatrzymanie lub spowolnienie tej poprawy. Socjologowie dokładnie to opisali, a ponieważ Pan ma za sobą między innymi takie właśnie studia, nie mogę nie przypomnieć raz jeszcze: mieliśmy krótki czas prosperity, w którym poprawę sytuacji odczuli przynajmniej niektórzy pacjenci i niemal wszyscy pracownicy ochrony zdrowia. W tym roku czeka nas albo stagnacja, albo spadek odsetka PKB przeznaczanego na zdrowie i zaciskanie pasa. Co prawda pierwsze dni po ogłoszeniu przez NFZ zmian nie przyniosły gwałtownych reakcji, ale mam wrażenie, że to był efekt wyparcia. Wiele osób nie wierzyło, w to co słyszą. Sytuacja zaczęła się zmieniać wraz z publikacją projektu zarządzenia…
W ostatnich latach dominowało takie przekonanie, że „jakoś to będzie”, mimo że od pewnego czasu jasno uprzedzaliśmy, że takie podejście już nie ma racji bytu. Te decyzje mają uświadomić wszystkim zainteresowanym, że nie zawsze „jakoś to będzie”. Pojawiają się pytania, dlaczego już w marcu, skoro zawsze problemy pojawiały się w pod koniec roku. Dlatego nie odwlekaliśmy decyzji, by wywołać szeroką dyskusję na temat wyzwań, jakie stoją przed systemem i przed płatnikiem, ale w konsekwencji też przed realizatorami świadczeń i przed pacjentami. Ma to większy sens niż ogłoszenie w ostatnich miesiącach roku, że nie zapłacimy rachunków.
Ok. 17-18 mld zł, czyli wielkość luki, to około 10 procent naszego budżetu na świadczenia zdrowotne. Ponieważ w planie finansowym są takie pozycje, których płatnik nie może ograniczyć, choćby wydatki na refundację apteczną czy leczenie osób niepełnoletnich, bez zaproponowanych zmian w finansowaniu nadwykonań świadczeń nielimitowanych, musielibyśmy zdecydować się na zmniejszenie wszystkich kontraktów powiedzmy o 15 procent.
Może to byłby jeszcze bardziej czytelny sygnał powagi sytuacji?
Jesteśmy z MZ w stałym kontakcie z Ministerstwem Finansów. Mamy obietnicę, że pojawią się dodatkowe środki. Ważne jest jednak również to, że dyskusja wyszła z naszej, branżowej bańki. Wszyscy już widzą to, co jest oczywiste: nie można wydawać więcej niż się ma. Nie można mieć ciastka i zjeść ciastka. Mamy ograniczoną ilość środków i musimy priorytetyzować kierunki ich dystrybucji. Stawiamy na onkologię, dzieci, profilaktykę i pacjentów pierwszorazowych w AOS. Chcemy, żeby ci byli przyjmowani bez limitów i będziemy płacić za takich pacjentów pełną stawkę i to kwartalnie.
Niezależnie od wprowadzonych wcześniej rozwiązań związanych z medianą?
Najpierw wprowadziliśmy medianę przyjęć pacjentów pierwszorazowych i zmniejszenie stawek dla tych, którzy nie osiągają tejże mediany. Wiemy, że w kolejkach do AOS wykazywani są tylko pacjenci, którzy czekają na pierwszą wizytę. W ich przypadku finansowanie się nie zmieni – myślę, że osiągniemy efekt w postaci skrócenia kolejek. Pacjenci, którzy pojawiają się w poradniach AOS wielokrotnie, będą, po osiągnięciu limitu, rozliczani według stawki degresywnej i po zamknięciu rozliczeń rocznych.
NFZ i MZ podtrzymuje swoje zapowiedzi dotyczące odwracania piramidy świadczeń. W jaki sposób można ją odwracać, skoro decyzje Funduszu zmierzają do ograniczeń w AOS? Te cięcia dotykają opieki ambulatoryjnej, choć to do niej ma być przesuwana część świadczeń i pacjentów.
Jestem zwolennikiem szukania nowego pomysłu na funkcjonowanie placówek medycznych, które dzisiaj są szpitalami i które ciągle prowadzą działalność według zasad już dawno minionych. Dziś medycyna się zmieniła, dziś wiele procedur można wykonywać właśnie w warunkach opieki jednodniowej czy planowej.
W tych kategoriach powinniśmy myśleć, nie likwidacji placówek, które mają swoją infrastrukturę, pracowników, często są największymi pracodawcami w powiecie. Zachęcamy do zmian, które pozwolą na udzielanie świadczeń w sposób tańszy i bezpieczniejszy dla pacjentów. Nie wszędzie wymagane musi być całodobowe zaangażowanie personelu medycznego. To jest ścieżka zmian. Opieka koordynowana i odwracanie piramidy świadczeń to budowanie nowego modelu opieki szpitalnej, w którym coraz większą rolę odgrywa opieka planowa czy jednodniowa.
Część ekspertów i przedstawicieli pacjentów, komentując zmiany w finansowaniu diagnostyki kosztochłonnej, przestrzega wręcz przed zwiększeniem liczby hospitalizacji. Pacjenci będą trafiać do szpitali, jeśli w AOS pojawią się nadwykonania.
Czy zniesienie limitów na badania obrazowe w 2019 roku przyniosło zmniejszenie liczby hospitalizacji? Nie. Empirycznie stwierdziliśmy: uwolnienie świadczeń ambulatoryjnych nie spowodowało spadku liczby hospitalizacji albo zmniejszenia wydatków na szpitalnictwo. Gdyby istniała taka zależność, to zniesienie limitów w AOS spowodowałoby, że przynajmniej w części szpitali „hulałby wiatr”. Takiego efektu nie zauważyłem, raczej coraz większą presję na płacenie za powiększającą się liczbę świadczeń.
Nie mam wątpliwości: trzeba pracować nad nową formułą szpitali, żeby szpitalom opłacało się przyjmować w trybie ambulatoryjnym, planowym lub jednodniowym, ale też żeby te placówki mogły nadal pracować.
Wspominał Pan już o kolejnych planowanych zmianach. AOS. Zaćma. Co jeszcze? Endoprotezoplastyki?
Endoprotezoplastyka to są świadczenia limitowane. Analiza planu finansowego, przynajmniej na ten moment, wskazuje, że w najbliższych miesiącach trudno będzie mówić o zapłacie za nadwykonania w tym obszarze, a jeśli tak, to ze znaczną degresją. Mówiłem o tym zresztą niedawno w Katowicach.
Ale do tej pory były finansowane.
Formalnie jednak są to świadczenia limitowane. Pojawiają się zarzuty, że płatnik nie informuje o swoich zamiarach. Wybrzmiały one również podczas jednej z dyskusji na HCC, dlatego poinformowałem, zawczasu, że o zapłatę za nadwykonania w świadczeniach limitowanych będzie trudno, albo będziemy płacić z dużą degresją.
W idealnej sytuacji moglibyśmy mieć takie zestawienie, że np. za endoprotezoplastyki zapłacimy 50 procent, a za operacje planowe woreczków żółciowych 30 proc. – pod warunkiem, że będziemy mieć na to pieniądze. Świadczeniodawcy nie mogliby liczyć na więcej. To jest uczciwe i chciałbym móc tak zrobić. Dziś mogę uprzedzić, uczciwie, patrząc na nasz plan finansowy: za nadwykonania w świadczeniach limitowanych będziemy płacić tak, jak mówiłem wyżej.
Natomiast jeśli chodzi o świadczenia nielimitowane, to padła w pewnym momencie propozycja, by przynajmniej w części z nich przywrócić limitowanie. Mogliśmy się na to zdecydować i jasno zakomunikować, że nie stać nas na płacenie nadwykonań. Z drugiej strony, brak decyzji dotyczącej wdrożenia rozwiązań oszczędnościowych spowodowałby, że za część świadczeń nie moglibyśmy zapłacić w ogóle. Wybraliśmy opcję dającą pewną przewidywalność i ochronę pacjentom onkologicznym, pierwszorazowym, dzieciom, tym, którzy zgłoszą się do programów profilaktycznych. Świadczeniodawcy wiedzą teraz, że za pozostałe nadwykonania zapłacimy określony procent stawki po zakończeniu roku.
Czego Pan oczekuje od ministrów zdrowia, finansów? Od rządu? Jakie decyzje powinny zapaść, by NFZ mógł działać w miarę stabilnych warunkach?
Zależy mi na determinacji resortu zdrowia do wprowadzania reformy szpitalnictwa. Pewne rozwiązania już są, kolejne przed nami. Dużo mówiłem o „czytaniu gry”. To też dotyczy konsolidacji i restrukturyzacji. Są szpitale, które korzystają z obecnych przepisów i działają tu i teraz. Utrzymanie tej formy udzielania świadczeń w tylu placówkach medycznych, ile mamy w tej chwili, jest nie do udźwignięcia przez nasz system ubezpieczenia zdrowotnego. Zachęcałbym, by komunikować, namawiać, zachęcać do działań restrukturyzacyjnych. Warto wesprzeć nas komunikacyjnie w uświadamianiu opinii publicznej takich dość powszechnie znanych prawd, że nie można wydać więcej pieniędzy, niż się ma. Jeśli jesteśmy przy pieniądzach, to liczę, że resort finansów zrozumie nasze potrzeby i wspólnie uzyskamy stabilne finansowanie dla systemu ochrony zdrowia.
Powiedziałem to na niedawnym spotkaniu z marszałkami. Demografia jest nieubłagana. Ci, którzy teraz płacą składki zdrowotne, a urodzili się w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku, wchodzą w czas emerytur, zaraz zaczną na nie przechodzić ci, którzy rodzili się w latach siedemdziesiątych. Te pokolenia, które w tej chwili zaczynają pracować, nie są tak liczne, by nas zastąpić. Musimy przestać udawać, że jakikolwiek rząd będzie w stanie zapłacić nieograniczoną ilość środków.
Naszą szansą jest restrukturyzacja, ale ten pociąg już za moment ruszy. Jeśli chcemy wysiąść na stacji „demografia” z jakimkolwiek bagażem, jakimiś zasobami, musimy wsiąść do niego teraz. Za chwilę się bowiem okaże, że będzie to stacja techniczna „pożegnanie z systemem”.
Naprawdę szpitale i ich organy prowadzące powinny wziąć to na serio. Nie wolno już czekać na deszcz pieniędzy. Trzeba, jak mówiłem, czytać grę.
Eksperci też o tym mówią, podobne wskazania zawarte są w raportach Federacji Przedsiębiorców Polskich, zwłaszcza ostatnim, przygotowanym wspólnie z WHO, jak i raporcie Think Tanku SGH. Rekomenduje się w nich poszukiwanie równowagi systemu finansowania ochrony zdrowia w przesuwaniu ciężaru ze składki zdrowotnej, będącej pochodną pracy, na np. podatki od zysków podmiotów prawnych czy podatki w ogóle…
To chyba koncepcja lewicy, która jest raczej ideą niż projektem. Jedno jest pewne: składka zdrowotna już w tej chwili nie rośnie tak dynamicznie jak koszty NFZ. Prezes NFZ musi antycypować sytuację i podejmować decyzje nie wtedy, gdy pieniądze się fizycznie skończą, tylko wtedy, gdy widzi i wie, że może być ich mniej niż potrzebuje.
Ci, którzy głośno mówią, że nie można limitować świadczeń, że pacjent nie może czekać, niech dokończą zdanie i powiedzą, z którego obszaru należy zabrać pieniądze, aby nie limitować świadczeń.
Zwracam też uwagę na pewną dwuznaczność. Lekarze, którzy pracują na umowach B2B i walczą o brak limitów i pełne płatności za wszystkie świadczenia, płacą składkę zdrowotną na innych zasadach niż ci, którzy są zatrudnieni na umowie o pracę. Na zasadach dla nich, powiedzmy wprost, bardziej korzystnych.
NFZ zapewnia, że rozwiązanie, jakie wybrano w finansowaniu nadwykonań świadczeń nielimitowanych, jest najmniej bolesne dla pacjentów. Zapewnia o tym też premier. A dyrektorzy podmiotów leczniczych szacują, że liczba udzielanych świadczeń – w badaniach diagnostycznych – może się zmniejszyć o kilkadziesiąt procent.
Podczas posiedzenia Krajowej Rady Onkologicznej uważnie słuchałem, co na ten temat mają do powiedzenia eksperci, profesorowie. A mówili między innymi o nadmiarowej liczbie wykonywanych tomografii komputerowych i rezonansów magnetycznych, często – zbyt często – nie poprzedzanych zdjęciem RTG. Mówili o tysiąc razy większym napromieniowaniu przy TK niż przy zdjęciu RTG. Nikt nie chce wracać do średniowiecza, ale mamy inne metody diagnostyki, sprawdzone i tańsze. Nie każdy pacjent potrzebuje natychmiast diagnostyki kosztochłonnej.
Ci sami profesorowie, prof. Rafał Dziaduszko, prof. Lucjan Wyrwicz, mówiła o tym również dr hab. Beata Jagielska, która przewodniczy Krajowej Radzie Onkologii, wskazywali na konieczną do wykonania pracę nad kryteriami kwalifikującymi do wykonywania badań kosztochłonnych. Nad ścieżką pacjenta i kryteriami, jakie muszą być spełnione, aby wystawić skierowanie na TK czy RM. Wszyscy się zgodzili, że odpowiedzialność za liczbę skierowań leży po stronie lekarzy kierujących i wykonujących takie badania. Również odpowiedzialność za oznaczanie pilności ich wykonania.
Usłyszałem, że zdarzają się pacjenci, którzy mają raz na pół roku wykonywaną kolonoskopię. Ale ktoś wypisał takie skierowanie i ktoś to świadczenie wykonał. Jeśli kogoś coś zaboli, nie od razu wykonuje się rezonans.
Nie mam żadnych wątpliwości, że jest ścieżka onkologiczna i tu musi być priorytet. Są pacjenci pierwszorazowi w AOS – tak samo. Multiplikowanie wizyt, powtarzanie badań, tylko dlatego, że NFZ płaci za wszystko – tak nie może to wyglądać.
31 marca wygasa część kontraktów POZ…
Doszliśmy do porozumienia. Przedłużamy dotychczasowe umowy o rok bez zmiany warunków. Na stole były różne propozycje, ale to, że się dogadaliśmy, oznacza przede wszystkim zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
